（´・∀・）「以前にもご相談しましたが、周産期のリエゾン案件が、どんどん増えています！」

というわけで今回、周産期メンタルヘルスについて纏めていきます。

日本産婦人科医会
ホーム＞女性の健康Q&A＞妊娠・出産＞　産後うつ病について教えてください
ホーム＞ニュース＞2017年のニュース＞販売開始「妊産婦メンタルヘルスケアマニュアル」

マタニティブルーと産後うつの違い

産後うつ病はおよそ10％の罹患率があり、気分の落ち込みや楽しみの喪失、自責感や自己評価の低下などを訴え、産後３か月以内に発症することが多いです。マタニティブルーズが通常は1-2週間でおさまるのに対し、症状は2週間以上持続します。マタニティブルーズがあった女性は産後うつ病発症のリスクが高まると言われています。
2019年現在、産後うつ病の早期発見と支援のため、産後の健診（産婦健康診査事業）によるEPDS(エジンバラ産後うつ病質問票)を用いたスクリーニングが開始されております。EPDSでは診断することはできないので、うつ病の診断には精神科医の診断が必要となります。自殺念慮がある場合、自責感が強い場合、家事や育児などが行えない場合などは精神科医の受診が必要です。そして治療には薬物療法だけでなく、パートナーをはじめとした家族や、医療スタッフ、地域の保健師などとの連携が重要となります。

※メンタルヘルスケアマニュアルより

日本の周産期医療は、身体管理や治療については今や世界一の安全性。しかしその一方で、心のケアが立ち遅れてきたことは否めない。児童虐待を疑う事例は年々増加し続けており、妊産婦のうつ病は、妊娠や出産に関連した身体疾患より頻度が高く、また自殺の頻度も産科異常による母体死亡を上回っていることなどが徐々に明らかになっている。

虐待の内容でみると、身体的虐待やネグレクトの割合は徐々に減少している一方で心理的虐待が増加しており、これは子供の面前での配偶者暴力（面前ＤＶ）の増加が一因と考えられている。心中による虐待死では保護者自身の精神疾患・精神不安が 59.3％で最多であり、次いで育児不安や育児負担感が 33.3％と続いており、精神疾患の存在と育児の負担が大きな要因になっている。

2016 年、竹田は東京都監察医務院との共同で、2005 ～ 2014年の 10 年間に東京 23 区で発生した妊産婦の異常死を分析し、この間に 63 例の自殺が起こっていたことを発表した（妊娠中 23 例、産褥１年未満 40 例）7）。この数字は産科異常による妊産婦死亡率（東京都）の２倍以上であったことが大きな衝撃であったが、さらに自殺した妊婦の約４割がうつ病または統合失調症であったこと、産婦の６割が産後うつ病をはじめとする精神疾患を有していたことが明らかになり、妊産婦のメンタルヘルスケアの重要性を再認識させる重要な報告であった。

第6回周産期医療体制のあり方に関する検討会　資料２、３、４

※まず資料２より抜粋。

周産期母子医療センターの整備が進み、医療計画や周産期医療体制整備計画で輸血の準備、救急医療との連携等が周知された。その結果、出血や脳・心疾患合併等への対応については比較的整備されたが、「精神疾患合併」に対する対応可能施設の割合が低い。

・精神疾患合併妊婦の割合は近年2.5%前後で推移している。
・精神疾患合併妊婦の帝王切開率は30%超で、全分娩における帝王切開率(約19％）より高い。

2009-2011年間に、大阪府立急性期総合医療センターで取り扱った出産事例1,166例（搬送事例等を除く）について、精神疾患を合併していた152例（精神疾患群）と合併していなかった1,014例（対照群）を比較したところ、早産・低出生体重児のリスクが高いなどの傾向がみられた。

～平成28年度診療報酬改定～
ハイリスク妊娠管理加算、ハイリスク妊産婦共同管理料に、以下が追加された。
・精神疾患の患者（当該保険医療機関において精神療法を実施している者又は他の保険医療機関において精神療法を実施している者であって当該保険医療機関に対して診療情報が文書により提供されているものに限る。）

精神疾患合併妊娠は、帝王切開率が高く、産科的合併症、新生児合併症のリスクが指摘されており、精神科医等による内服治療も含めた専門的・医学的な管理が必要である。

※資料３より

※資料４より一部紹介

この厚生労働省の資料４、
「厚生労働省 「周産期医療体制のあり方に関する検討会」2016年8月24日
周産期のこころの医療の課題　三重大学 保健管理センター　岡野禎治（pdfデータ直リンク）

は、専門職向けに凝縮された内容で若干ヘビーだけど、非常に良く纏まっています。精神科、産婦人科に携わる方は是非読んで欲しい。

※補足：Bonding障害とは

周産期のメンタルヘルス　赤ちゃんを愛せない？ボンディング障害
赤ちゃんが生まれると、愛おしくなり、「我が子を守りたい」という気持ちが強く湧きます。このように、お母さんが自分の子どもに抱く気持ちのことを、お母さんから赤ちゃんへの「ボンディング」と呼びます。しかし、何らかの要因で赤ちゃんに愛情や関心などが湧かない場合があります。この状態のことを「ボンディング障害」と呼び、診断・治療・支援のあり方について検討が行われています。
現在、産後の家庭訪問で話を伺ったり、病院で訪問看護を検討したり、一緒にその対処法を考える仕組みが広がりつつあります。さらに、お母さんと赤ちゃんとが触れ合う時間を設けるカンガルーケアや、親子の様子を動画に撮影して専門スタッフがフィードバックするガイダンスの有効性が報告され始め、治療法も明らかになりつつあります。
もし、赤ちゃんがかわいいと思えないことがあっても不思議ではないこと、そのことについて一緒に考えていく場所があることを忘れないでください。

出産後1000人に1人の産褥精神病
出産の後に、幻覚や妄想などの症状があらわれ、非常に混乱した状態になってしまう場合があり、「産褥期精神病」と呼ばれています。妊娠・出産にともなって起きる心の病気として一番良く知られている「産後うつ病」は約10〜20人に1人が経験するのに対して、産褥期精神病は、約1000人に1人が発症する病気であるため、聞いたことがない人も多いかもしれません。予後は良いと考えられていますが、まだ良く分かっていません。
産褥期精神病にかかると、家族や地域の支援を借りて育児は一休みして、精神科で入院して治療に集中することになります。入院中には、お母さんの治療だけでなく、退院後の地域での支援体制を整え、家族に病気について理解してもらう機会をもうけ、自宅で過ごしやすい環境づくりを行います。また、次のお子さんの出産のときにも同じような症状になる場合があるため、その後の出産は、精神科と産婦人科のいずれもの体制が整った病院で行うことが推奨されます。

まとめ

精神疾患の既往をもつ妊婦さんは、もともとの精神疾患の再燃・増悪、産後うつをはじめとした周産期の精神疾患を発症するリスクがあります。帝王切開、産科的合併症、新生児合併症、自殺・児童虐待のリスクとなるため、精神科との連携が望ましいと考えられます。
ただ、「精神科と周産期治療を同時に対応できる医療施設」は少ないのが実情で、今後更なる対策が求められています。
（´・∀・）「特に困っちゃうのが、『妊娠が判明したので精神科の薬を中止したら、すっごく症状悪くなっちゃいました！』というケースです」
（´・∀・）「確かに、妊婦さんに使わない方が良い薬もありますが…ほぼ安全と考えられている薬もたくさんあります。なので、『中止した方が良いかどうかも含めて』まずは精神科に相談して下さい！症状が悪くなる前の、早めの対応が大事なんです！」

（・ω・）まずはご相談を！

以上。

臨床精神医学第48巻第5号 臨床精神医学第48巻第5号 発行日：2019年05月28日

〈企画趣旨〉
2015年9月公認心理師法が成立し、2017年9月施行され、2018年9月（と12月）に第一回公認心理師試験が実施され、いよいよ2019年4月から約3万人の第一回国家試験合格者が「公認心理師」として活動することになった。現在の精神科医数より多い公認心理師は精神科臨床にも大きな影響を与えることが予想される。新しい意味での協働活動が期待されるのであるが、本特集では精神科領域だけでなく心理学領域の識者の意見を合わせた特集としたい。

※注
精神科の臨床に関連する内容に着目し、内容をピックアップしました。「公認心理師の制度」について扱った論文が主でしたので、特集の主旨とは若干ズレてしまったかもしれません。その点、ご容赦ください。

公認心理師制度の概要と課題　（東京成徳大学）石隈　利紀

精神療法は、主として医療機関において精神科医が行うサイコセラピー（psychotherapy）を指して用いられる言葉であるが、心理療法は、主として医療機関以外の臨床の場で心理師が行うサイコセラピーを指して用いられる言葉である。心理療法は心理領域の専門的援助であり、精神疾患に対する精神療法とは区別されるべきものとされたのである。

精神科医による精神療法
精神科医の職責は診断、治療計画、治療の施行とその評価、治療終結など、精神科治療の全領域に及ぶ。いわば総監督である。精神科医による精神療法は、その開始と終わりを明確に意識することなく行われることが多い。初診時から暗黙のうちに始まり、治療終結に至るまで続く。通常他の治療モダリティと一緒に行われ、それだけが突出して目立つことはないが、失われると全体のバランスが崩れるような支えである。そのようなものとなった理由として、精神科治療が「身体的基盤」に絶えず気を配りながら行われることが第一としてあげられる。精神科医は、患者の訴えが身体的に説明されるものか否かを常に考慮する、複眼視的態度を治療全般を通して維持していく。精神科医は、薬物療法による問題の当座の軽減をまず模索し、その有効性が低いとみると精神療法的アプローチの可能性を中心に考えることが多い。
精神療法の目標は症状と直結したものが多い。ほとんどの精神科患者は、意欲低下や不眠といった具体的な症状を訴えて来診する。
精神科医による精神療法のセッティングとして、面接の開始時刻も長さも決まっていないことがほとんどである。ある回では10分、別の回では15分など、その時々で異なる。１日に何十人もの患者を診なければならない臨床の現場では、これ以外の方法をとることはなかなか容易ではない。技法は、支持的なものが中心である。精神分析やユング心理学などの深層心理学的アプローチは、（時間の都合上）十分に取り入れるのは困難である。

心理師による心理療法
精神療法と同じく症状改善を目標とすることもあるが、それに留まらず、生き方をめぐる悩みについて深く考えることを目標とすることも少なくない。心理療法は開始と終結が明確に決まっていることが多い。１回30分あるいは45分というように時間の長さが決まっており、隔週や毎週というように頻度も決まっていることが多い。時間的余裕があるため、用いることのできる技法の幅が大きい。
心理師の養成・心理療法の訓練は、精神科医のそれよりもいっそう早朝から行われることが多い。一般にサイコセラピーの習得には個人スーパービジョンが有効である。日本では精神療法の個人スーパービジョンを受けたことのある精神科医は多くない。

※補足：スーパービジョンとは…

【介護福祉用語】スーパービジョンの意味とは？種類や方法を解説！ 2018.10.06
スーパービジョン（supervision）とは、介護業界において対人援助職者（スーパーバイジー）が指導者（スーパーバイザー）から教育を受ける過程を指します。ったばかりですぐに質の高い介護サービスを提供するのは難しいのが現実です。利用者によって求めるサービスは異なりますし、トラブルへの対処法も、現場を知らないとわからないことが多いためです。そんなときに必要なのがスーパービジョン。スーパービジョンを通して、若手の職員が経験の豊富な職員から仕事のノウハウを教えてもらうことができます。
１　個人スーパービジョン
文字通り「スーパーバイザー」と「スーパーバイジー」が一対一でおこなうスーパービジョンのことを指します。一対一で指導を行うメリットは、ひとつの問題につき時間をかけて課題を洗い出し、ひとつひとつを解決に導きやすいという点にあります。面談でも、個人対個人でおこなったほうが話しやすいのと一緒で、指導・助言や問題解決も個別におこなうのが理想です。
２　集団スーパービジョン
３　ピアスーパービジョン
４　ライブスーパービジョン
…については上記web参照ください。

精神科初診時あるいは心理臨床の初回面において特に気をつけなければならないものとして、
①良好なラポール（疎通）あるいは治療関係の構築
②情報を十分に収集
③患者のリスク（自傷、他害、逸脱行動）の把握
④薬物依存や身体医学的問題の存在
⑤訴えの心理的意味の探求
があげられる。精神科医は真っ先に①～④に注目するが、これらがカバーされない間、⑤の心理的探索が一時棚上げになることがしばしばある。患者の症状、おかれている状況、医学的疾患やリスクが分からないことには、心理的探索を始めたとしても推測の域を出ない。
一方、心理師は①と⑤に先に注目することが多い。

公認心理師と精神科医との協働─心理領域からみた公認心理師制度の経緯と課題と展望─　（大阪人間科学大学）宮脇　稔

公認心理師の求められる役割と課題
エビデンスに基づく個別や集団への理解やアプローチに加え、ナラティヴに基づく実存的理解や力動的分析などの治療技術を期待されている。また、心理社会的ストレスの理解や対処法としてのリラクセーションやストレスマネジメント技法を用いた支援技能の活用、コンサルテーション機能の役割を担うことも期待される。精神科医療を担う専門職種として、心理室でのヘッドワークだけでなく、緊密な多機関ネットワークや、多職種チームワークで、積極的なフットワークを用いて協働する姿勢が求められている。心理学の専門知識以外に基礎的な医学知識、特に精神医学関連の知識が求められる。

まとめ

石隈利紀先生は「精神療法と心理療法は別」と解説していますが、もとは「サイコセラピー（psychotherapy）」という一つの単語であることも明記しています。ネットで検索すると「精神療法（心理療法）」とか「どっちも同じ意味です」といった解説も多く、「病院、精神科医による療法」か「病院以外、心理師による療法」かの違い以上の意味は無さそう。（勿論、その違いが大きいのですが。）
精神科臨床医の私としても、「面接に十分な時間がとれない」「そもそもカウンセリングの教育をしっかり受けた経験のある精神科医は少ない」…といった指摘、実に耳が痛い。どうしてもお薬に頼りがちになってしまう。おそらく歳を重ねるにつれて、時間をかけて患者さんの話を聞く機会はどんどん減ってしまう。

…なので学生さん、研修医さん、いっぱい話を聞きましょう！
若手精神科医の皆さん、残された時間は少ないぞ！！いっぱい勉強しながら、いっぱい面接して精神療法の技法を習得していきましょう！

（・ω・）私もがんばります
以上。

（｀・ω・）「いよいよ外来日が月・水・金に変わって、最初の外来日だね！今日は僕の担当曜日じゃないけど。」
（｀・ω・）「…ところで今日は水曜日だけど、医局会やるんだっけ？カンファレンスあるんだっけ？」
（｀〇-〇）「確か、医局会は月曜日に。病棟カンファレンスは本日開催します。僕、外来で行けませんが…」
（´・∀・）「リエゾンカンファレンスは…今日やるんでしたっけ？」
（｀・ω・）「やりましょう、一緒に済ませちゃいましょう！」

病棟カンファレンス

（｀・ω・）「研修医の皆さん、学生さんの皆さん、集まりましたね。指導医の先生達は未だかな？」
（´　＿ゝ｀）「國武先生、野上先生、溝口先生は外来中です」
（｀・ω・）「松島くんも？」
（^0^）「外来中です！」
（｀・ω・）「立石君は来ているよね？外来日じゃないハズだし」
（　｀-ω）「午前中は不在と聞きました」
（｀・ω・）「ありゃあ、これで全員か！…よし、では村川くん司会頼みます」
（´・∀・）「は、はい分かりました！」

ﾌﾟﾙﾙﾙ…

（´・∀・）「うぁぁ呼び出しが！申し訳ありません行ってきます！」

ﾀﾞｰｯｼｭ

（｀・ω・）「……」
（^0^）（　｀-ω）（´　＿ゝ｀）（・ω・）「……」

（｀・ω・）「若者達よ！誰か司会、やってみない？」
（　｀-ω）「…やりましょう」スッ
（^0^）（´　＿ゝ｀）「！！」
（・ω・）…イケメンだ！

その後、酒村先生の見事な司会手腕によりカンファレンスは円滑に進行しました！

【お昼休み、医局雑談】

（´〇∇〇）「水曜日が外来日になったんですね。道理でお昼なのに人が居ない」
（・ω・）…！あの姿は、ときどき来てる某医員！
（´〇∇〇）「お疲れ様ですー、今日も来てます」
（σ‿　σ）「…また記事にする気でしょ」
（´〇∇〇）「構いませんよ…と言っても、あんまり期待しないで下さいね（笑）」
（・ω・）よっしゃ語り合おうぞ
（σ‿　σ）「最近ゲーム、してますか？！」
（´〇∇〇）「そういう話、大好きです！」

【人生を豊かにするゲーム】

リングフィット アドベンチャー
Nintendo Switchで冒険しながらフィットネス
『リングフィット アドベンチャー』は、付属の「リングコン」と「レッグバンド」にJoy-Conを取り付け、身体に装着し、全身を動かして遊ぶ、フィットネスアドベンチャーゲームです。「リングコン」と「レッグバンド」が腕や肩、胸、お腹、背中、お尻、脚などの部位の動きを認識し、ゲームの中のキャラクターと連動します。ファンタジー世界を冒険しながら、楽しく続けられる長期間のフィットネス・プログラムの「アドベンチャー」を始めとして、お手軽に始められる「ミニゲーム」、決められたフィットネス種目を連続でプレイする「セットメニュー」など、多彩なスタイルで運動することができます。

（σ‿　σ）「私もリングフィット買いました！本当に、どんどん健康な身体になりますね！」
（´〇∇〇）「でしょ？実は運動の強度も設定できるんですよ！」

Q&A（よくあるご質問）　【リングフィット アドベンチャー】運動負荷の変更方法は？
（´〇∇〇）「みんなで運動しましょう、健康になりましょう！」

桃太郎電鉄 ～昭和 平成 令和も定番！～
いつでも どこでも 出発進行！
鉄道会社の社長になって、全国の物件を手に入れながら、総資産日本一を目指す「桃太郎電鉄」。『桃太郎電鉄 ～昭和 平成 令和も定番！～』では、新たな駅や物件が多数登場します。日本各地のイベントも盛りだくさん！名産怪獣や歴史ヒーローも登場！味方になってくれることもあれば、ジャマされることも…。シリーズおなじみの目的地から1番離れていたプレイヤーにとりつく“貧乏神”。貧乏神から変身する本作のキングボンビーはシリーズ史上最凶…！？Switch本体を持ちよって遊ぶローカル対戦はもちろん、フレンドと最大4人でのオンライン対戦にも対応！オンライン対戦の途中セーブも可能です。

（σ‿　σ）「ついに最新作が出ました！凄いですよ、駅の数が結構増えたんです！」
（σ‿　σ）「私、さっそく佐賀の物件買い占めました！小城駅、有田駅、鳥栖駅もありますよ！」

Game8【桃鉄スイッチ】佐賀の物件一覧【桃太郎電鉄2020】　佐賀の物件一覧
（ネタバレになるので閲覧は自己責任で）

（・ω・）おお、地元特産品！これは嬉しい

【ヒャダイン】地理は「桃鉄」で覚えました　2013/01/31

小学生の頃に桃鉄をやりまくってたから，まずは地名，そして物件を通じて各地の特徴などがインプリンティングされていったんですね。しかも初代はカードとか貧乏神とかもいないため，所持金がドバーッと変わることもなく，凄く堅実な鉄道会社経営ゲームでした。なので計画的な物件購入をすることになるんですよね。それが功を奏して，じっくり覚えちゃいましたもん，特産物。あと地名も覚えられるので，県庁所在地もラクラククリアー。おかげで地理に強くなりました。

…「桃鉄　教育」で検索すると、桃太郎電鉄のお陰で社会・地理が得意になった！という意見が多数。
ゲームで遊びながら賢くなれちゃう、ってのは最高の教材だと思います。すごい！

天穂のサクナヒメ
稲を育てて強くなる和風アクションRPG登場！
美麗グラフィックで描かれる『天穂のサクナヒメ』は「ヒノエ島」を舞台に、島を支配する鬼と闘う爽快なコンボアクションと、日本古来の米づくりを深く再現したシミュレーション要素が融合したユニークな和風アクションRPGです。日本伝統の米づくりをゲーム史上類を見ない深さで体験することができる。田植、育成、刈り取りなどの工程を経て立派な米を育てよう。

（σ‿　σ）「今、最も熱いゲームはコレです！」
（σ‿　σ）「欲しい！けど全然店舗に売ってない、あああ早く欲しい！」

（・ω・）（´〇∇〇）「そ、そんなに」

（σ‿　σ）「稲作が本格的過ぎて、農林水産省のホームページが攻略サイト扱いになっているんですよ！」

Σ（・ω・）（´〇∇〇）「えええええ」

ゲーム『天穂のサクナヒメ』売り切れ続出、“令和の米騒動”と話題　全農、業界紙も注目　2020/11/14(土)

「米づくり」がゲーム攻略に重要な要素となっており、「田起こし」「種籾選別」「田植え」「使役動物」…とリアルな稲作の工程にプレイヤーからは「農業パートがガチ過ぎ」と反応。さらに、「米づくり」について詳しく説明している農林水産省のサイトを見て「どのようにしたら良い米を作ることができるのか？」と攻略に役立てようとしており、「農林水産省のサイトが攻略wikiになるほどリアルな稲作だと聞いたがまさしくその通りだと思う」「サクナヒメの攻略wikiが農林水産省Q＆A」と発売当日からツイッターでトレンド入りするほど話題となった。

（・ω・）…本当だった！

お米 作り方

『天穂のサクナヒメ』の攻略に、農林水産省の公式サイトは本当に役立つのか？ 参考にしながら実際に稲作してみた 2020.11.15

春から夏にかけては、雑草との戦いに入ります。多い時は、田んぼの一角だけで5回も引き抜くハメになったことも。こまめな管理が欠かせません。Q&Aを見ると、害虫についての情報がたっぷりと載っています。
（中略）
漫然と作業だけをするのではなく、「この行為をなぜ行うのか、どんな効果があるのか」を知った上で行うことで、意識が向きやすくなったり、ちょっとした対応もこまめに出来たような気がします。そういった意識の変化も、Q&Aを参考にて得られた成果なのかもしれません。その意味も含め、「“お米 作り方”のQ&Aは、『天穂のサクナヒメ』の攻略に役立つのか？」の疑問について、筆者は力強く「YES！」と答えたいと思います。本作の稲作に悩んだ時は、あなたも農林水産省のQ&Aにアクセスしてみてはいかがでしょうか。

まとめ

某医員にインタビューするつもりが、永浜先生のトークに全て持っていかれた。やっぱり只者じゃない新人医局員だった。
何はともあれ今回紹介したゲーム、健康や教養として人生を豊かにしてくれる、とても良いものだと思います。万人にオススメできる。
なお天穂のサクナヒメはNintendo SwitchだけでなくPlayStation4、Steam（ダウンロード販売）版でも販売しております。

（σ‿　σ）「サクナヒメ買えなかった人は、ぜひ佐賀にお越しください！」
（σ‿　σ）「いくらでも稲作できます！お給料もらえます！」

（・ω・）永浜先生のテンションが高い！
（´〇∇〇）「いやはや楽しかったです。ではまた今度～」

以上。

臨床精神医学第49巻第9号 特集/COVID-19に伴うメンタルヘルスの諸問題

第一種感染症指定医療機関におけるCOVID-19患者のリエゾン　（荏原病院）成島　健二

病棟の再編成は、病棟に勤務する医療者、特に看護師の勤務体系に深刻な影響を及ぼした。慣れない業務に就く看護師は、心身両面にわたる深刻なストレスに晒された。コロナ禍が長引くにつれ、具体的かつ現実的な感染対策の形が確立され、当初は戸惑い、拒絶的になりがちだった我々の心の持ちようは、積極的にCOVID-19と闘う構えに変化していったように感じられた。感染を恐れて不安がるだけでなく、”貴重な体験”と捉えて前向きに対処しているスタッフが多くみられたことは、筆者にとって喜ばしい驚きであった。しかし一方で、当該科に疲労が蓄積し、特に患者と長時間直接対峙する看護師のなかに、内的に不安定になるスタッフが徐々に増えていった。

コロナ陽性の精神疾患患者の受け入れ　（東京都立松沢病院）齋藤　正彦

５月下旬になって都内の精神科病院でクラスターが発生。ほかの都立病院と連携して患者受け入れを開始した。患者急増にともない、コロナ病棟のゾーニング変更、非陰圧室を含め陽性患者用ベッドを増やし、対策班を増やした。大学から派遣されていた医師が一斉に引き上げたため大きな混乱が起こっており、転院に付き添ってくる看護師は疲弊し、医師による診療情報提供も十分なものではなかった。
行政機関は、精神科受診歴があることを理由に当院に入院を求めてくるが、退院を求められた場合、精神保健福祉法による退院制限は難しい。感染症予防法による入院措置は、前例がほとんどないことを理由に保健所の対応が期待できない。

コロナ蔓延期の学生のメンタルヘルス　（東京大学）渡邉　慶一郎

症状の変動を伴う精神障害がある学生にとって、今回の遠隔授業で登校する必要がなくなり、教室で直接顔を合わせる必要がなくなり、むしろ講義に集中できる学生もいた。一方で、休み時間や交わされる雑談が、失われてみると非常に重要だった学生もいた。
単身生活をしている学生のうち、寝るためだけと割り切ってアパートを借りていた者もいる。入構制限により住みにくい自宅にしか居場所がなくなった者にとって、非常に苦しい状況となった。
睡眠覚醒リズムの乱れが誘発され、連鎖反応的に不規則な食事摂取、過量飲酒が起こり、ただでさえ運動不足になっている日常生活へのダメージが蓄積したケースもあった。
今の状況で不足しているのは、あるいは学生やわれわれが求めているのは、助言や治療の前提となる、生きていくうえでの”希望”ではないだろうか。コロナ禍の状況が続けば、希望をもつことがさらに難しくなる危険がある。手がかりとしてネガティブケイパビリティや首尾一貫感覚という考え方がある。前者は「容易に答えの出ない事態に耐えうる能力であり、”謎を謎として興味を抱いたまま宙ぶらりんの、どうしようもない状態を耐え抜く力”」。後者は有意味感（どんなに辛いことに対しても、何かの意味を見出せる）、把握可能感（直面した困難な状況を、秩序だった明確な情報として受けとめられる）、処理可能感（どんなに辛いことに対しても、なんとかなるハズと思える）、だという。

コロナ蔓延とうつ・自殺　（岩手医科大学）大塚　耕太郎・他

感染流行と自殺の関連では、2003年のSARS（重症急性呼吸器症候群）の香港流行により、自殺率の上昇が認められたとの報告がある。したがって自殺対策のさらなる推進が求められている。しかし新型コロナウイルス感染症の感染拡大で、地域の関連事業の中止、延期が余儀なくされることもしばしばである。
本を読む、音楽を聴く、マインドフルネスやヨガの練習をする、などストレスコーピングにも目を向けていくことも必要となる。
米国で検索される自殺リスク因子の関連用語についてGoogleの検索では「仕事を失った」「解雇」「失業」そして「一時解雇」が上昇し、災害相談窓口の検索も上昇したと報告されている。

クルーズ船内の乗客・乗員に対する心理的支援　（浅井病院）森　章

DPATの活動開始当初から、相談内容はほぼ前例が、感染への恐怖といつ終わるのかわからない船内滞留への不安に関連するものであり、自殺企図やせん妄といった切迫した状況も少数ながらあった。精神症状を理由とした船外搬出の基準としては「措置入院相当」とされ、その場合の受け入れ先も決まっていた。傾聴での対応が基本で、一部の乗客に睡眠薬、抗不安薬、抗うつ薬を新規に処方した。
乗客の不安のなかでも特に切実な内容として、われわれが「プラス・マイナス問題」と呼んでいたものがある。夫婦の一方がPCR陽性となり搬送された後、残された一人の不安である。傾聴し共感するだけでは不足であり、配偶者の入院先を調べ連絡先を伝える、自衛隊に要請してPCR検査を早めてもらう（当初は有熱者に限定していたため）等の現実的対処が極めて重要であった。
DMATの隊員から「情報が少なく、多くの乗客が感染すると皆死んでしまうかのように思って過剰に不安になっている」との報告が寄せられ、乗客向けの情報発信を依頼された。支援者間の正確な情報共有が必要であること、そのうえで乗客・乗員への適切な情報発信が、不安の軽減には最も重要であることを強く具申した。その後、乗客からの不安の訴えは確実に減少傾向となった。
乗員にも発熱者は居たが、概ね若くて健康であるため優先順位は低く、狭い船室で隔離となっている者も多かった。無症状の船員は自身も感染する恐怖を抱えつつ、非常に士気高く、統制のとれた働きぶりであった。船医の先生によると、特別なトレーニングは行っていないが、平素から家族のように結束し、乗客を安全に送り届けることに強い使命感を持っており、それが発揮されているとのことであった。とはいえ先が見えない状況の中で、ストレスは極限に達していた。

まとめ

勉強のために読み始めたら、すっかり読み耽ってしまった。うまく内容を纏めて紹介するつもりが…正直、纏め切れるようなものではなかった。各々の先生方による骨太な論文ばかりで、濃い内容です。
敢えて纏めると、「生じる問題点については、これまでの災害医療と概ね同じ」「先行きが分からない不安を軽減するためにも、正確な情報共有・発信がとっても大事」「スタッフも疲弊してきている」「できることを、やっていくしかない」ってのが、どの先生にも共通する意見でした。

以上。

GIGAZINE
「お客様のなかにお医者様はいらっしゃいませんか？」で実際に医師が対処した結果、わかってきた問題点とは？ 2016.09.06

上空を飛行中の飛行機で急病人が発生し、医師による対応が必要になるケースは日本航空の場合だと1年あたり200件ほど発生しています。
エヴァンス医師が17時間に及ぶロングフライトに乗っていたところ、出発から8時間あまりが過ぎた頃にある異変が機内で発生しました。
（…続きは上記リンク先で！）

上空を飛行中の機内は、医療用器材が大きく不足していること、そしてエンジン音などの騒音が大きいために、聴診器で呼吸の状態を把握することすら難しく、上空の機内で判断できることは「この患者の命が危ないか、危なくないか」レベルでしかないと語る医師もいるとのこと。

私が機内のドクターコールに応じたときの話　中山 祐次郎　外科医 2017年10月26日

ポーン、という飛行機独特のあの音に続き、英語でアナウンスが流れてきました。ぼそぼそと音質の悪い中、なんとか聞き取れたのは「急病人がいるが、ドクターはいませんか」という内容。私はびっくりしながらも、手を挙げるべきかどうすべきか迷っていました。困った、私は酒を飲んでいるし、まだ医者になって数年目の駆け出しだし、専門はお腹だから頭とか心臓だったら困るし、英語だってペラペラなわけではないし……無数の言い訳が頭の中を巡ります。

大急ぎで全てのボストンバッグを開け、血圧計や注射、点滴や消毒用のアルコール綿を探しました。そこで再び危機が訪れました。なんと、点滴のバッグがすべて英語表記で書かれていたのです。当時経験の浅かった私は英語が分からず、ただ一つだけわかった「SALINE」、生理食塩水を使うことにしました。
レントゲンとCT、採血検査をしたいな……と思いましたが、残念ながら私の武器はペラッペラの安物聴診器のみ。仕方ないと、聴診器を胸に当てました。すると……何も聞こえません。なんと、飛行機の中ではエンジン音がかなりのボリュームでずっと聞こえていますから、聴診器で聞くかなりか細い呼吸の音が聞こえないのです。これはまずい。
その時、チーフと呼ばれるキャビンアテンダントが話しかけてきました。「ドクター、緊急着陸の必要はありますか？ ロシアの上空だから今からでも最低2時間はかかるし、着陸しても病院があるか分からないけれど」
私は絶句しました。今この状況で、判断しなければならないのか。しかし、緊急着陸をしてロシアの病院に行ったところで会話ができない。医療レベルも分からない。降りるべきか、降りないべきか……。
（…続きはリンク先で！）

国際交通安全学会誌　27(3), 217-224, 2002-11-30
航空機内の救急体制に関する現状と展望（pdf形式）

現在、航空機運航の指標となっている取り決めは、２０００年１月２８日制定（空時第１１号、空航第６２号）、運輸省航空局長名の「救急の用に供する医薬品及び医療用具について」である。

航空法施行規則（昭和２７年運輸省令第５６号）第１５０条第２項の規定により、航空運送事業の用に供する航空機（航空法第４条第１項各号に掲げる者が経営する航空運送事業の用に供するものを除く）であって客席数が６０を超えるものに装備しなければならない救急の用に供する医薬品及び医療用具（以下「救急用医薬品等」という）について、下記のとおり定める。
１－１　救急用医薬品等
①救急用医薬品等は、航空機内で救急患者が発生した場合に、当該機に乗り合わせていた医師等が応急手当に用いるためのものであり、その取扱い等に当たっては、薬事法（昭和３５年法律１４５号）、麻薬及び向精神薬取締法（昭和２８年法律第１４号）等関係法令を遵守しなければならない。
②航空機内に装備しなければならない最小限の救急用医薬品等は、原則としてTable 1、2のとおりとする。

この論文は「たまたま飛行機で傷病人が出たとき」というより「患者搬送としての航空機利用」に注視した内容でしたが、十分勉強になると思います。お時間ある臨床医は是非ご一読を。

JALとANAのwebサイト情報より

まず日本航空から。

快適な空の旅のために　航空機内の搭載医療品・医薬品

AED
中に小型心電図モニターが入っており、”防水、耐衝撃性機能を有していることからCPR中および除細動時の利用も可能です。”とのこと。

ドクターズキット
各種注射や薬品などが入っています。

蘇生キット
心肺蘇生時に使用する品々。人工呼吸器（アンビュバッグ）や聴診器、液体吸引器、血圧計、開口器、電子血圧計、パルスオキシメーターなど。

機内医療支援体制
JALでは、機内で具合が悪くなられたお客さまがいらっしゃった場合に備え、「JAL DOCTOR登録制度」に登録いただいている医師の方などに、機内にて援助・協力のお願いをさせていただく体制を整えているほか、機内から提携先のメディカルコールセンターへ連絡することにより、救急科専門医から適切な医療助言を得る体制（24時間365日対応）もあわせて整えています。

JAL DOCTOR登録制度
当登録制度は、医師資格証をお持ちの医師の方に任意でのお願いになります。JALグループ便機内で急病人や怪我人が発生し、医療援助が必要となった場合、登録いただいた医師の方へ客室乗務員が直接お声掛けをさせていただく、国内航空会社では初めての取り組みとなります。（飲酒や体調不良など、対応が困難な場合は、その旨を客室乗務員へお伝えくだされば、ご辞退いただくことも可能です。）
機内での医療援助に起因して、医療行為を受けたお客さまに対し民事上の損害賠償責任が生じた場合には、故意、重過失の場合を除き、当社が付保する損害賠償責任保険を適用いたします。援助者が個別に加入されている損害賠償責任保険が適用されるときは、その保険金額を超える部分に当社の保険を適用いたします。

次、全日空。

機内搭載の救急用品について

AED
心電図モニターが装備されており、明るいカラー液晶画面には心電図波形などが表示され、お客様の病状を的確に把握することが可能です。

ドクターズキット（救急品）
乗り合わせた医師のお客様が使用可能な応急措置用の医療品（点滴、注射液など）を搭載しています。
縫合セットは国際線のみ。

レサシテーションキット（救急品）
異物を除去し、気道を確保するための心肺蘇生用の医療器具や挿管セットなどで、国際線に搭載しています。

機内での医療サポートについて

24時間医療体制 「MedLink」 （国際線）
機内より無線などを通じて、客室乗務員や医師、医療関係者の方が、24時間365日、世界中どこを飛行していても急病人の症状に合わせた医療アドバイスを受けることができる体制を整えています。

コミュニケーション支援ボード

当社客室乗務員が携行するタブレット端末に、外国語による初期対応ができるコミュニケーションツールをインストール致しました。17か国語に対応しています。（日・英・中（簡体字）・中（香港繁体字）・中（台湾繁体字）・韓・ヒンディー・インドネシア・タイ・ベトナム・ミャンマー・カンボジア・マレー・フランス・ドイツ・タガログ・スペイン）
言語対応は文字情報のみならず、音声対応も行うことで、ユニバーサル対応も実施いたします。

「ANA Doctor on board」にご登録いただく医師の方へのご案内

医師の方に事前登録していただくことで、急病人やけが人が発生し医療援助が必要になった場合、客室乗務員が直接援助のお願いをさせていただく制度です。
援助依頼をさせていただいた際、体調不良や飲酒などにより対応が困難な場合は、その旨客室乗務員にお伝えいただければ、ご辞退いただくことも可能です。
実施していただいた機内医療行為によって、医療行為を受けられたお客様に対する損害賠償責任が発生した場合、故意または重過失の場合を除き、ANAが責任をもって対応させていただきます。

…以上、両社のwebサイトからの情報を並べてみた。
だいたい同じっぽい。ANAではJALのようにドクターズキットの中身のリストなど詳細な情報は公開されていない。（セキュリティ上の理由から非公開を選んだようだ）
ANAは国際線に本腰を入れているためか、翻訳ツールなども準備してある。これ便利ですね。

おまけ
「お客様の中にパイロットは居ませんか？！」の場合

そんな馬鹿なことあるわけが…と思うじゃん？

乗客がパイロットに代わり操縦、無事着陸 2013.10.10
ロンドン（ＣＮＮ） 英イングランド東部で８日夕、２人乗りのセスナ機を操縦していたパイロットが飛行中に突然具合が悪くなり、代わって操縦桿（かん）を初めて握った乗客が無事同機を着陸させた。ハンバーサイド空港が９日に記者会見して明らかにした。セスナ機は乗客のジョンさんの操縦で、まず滑走路を確かめるために上空を３度にわたって旋回。「そして４度目に、素晴らしい着陸をやってのけた」（マリーさん）という。

Passenger lands turboprop plane after pilot dies April 13, 2009
After a few moments, a different voice came over the radio: Passenger Doug White told air traffic controllers the pilot was unconscious and they needed help. 
日本語訳：しばらくして、別の声が通信に出た。それは乗客であるダグ・ホワイト氏で、管制官に「パイロットが意識不明になっている。救援求む」と話した。
残念ながらパイロットは病死したものの、彼の操縦で飛行機は無事、着陸に成功した。

GigaZine「もしパイロットが気を失い素人が操縦することになったらどうすればいいか」を本物のパイロットが「Microsoft Flight Simulator」でマジ解説 2016年02月19日
「お客様の中に飛行機を操縦できる方はおられませんかー！」という絶望的な状況で操縦桿を握ることになったあなたは何をすればよいか、そんなトラブル対処法を、現役のパイロットがフライトシミュレーターを使って解説してくれています。

無線、オートパイロットの設定、フラップ・車輪の降ろし方、など丁寧に解説されています。

管制官とパイロットは「YES」「NO」を使わない その「ユニーク」な英語とは 2019.11.16

学校で習う一般的な英語と、飛行機と地上のやり取りで使われる英語は少々異なります。
代表的なものとして挙げられるのは「はい」「いいえ」のやり取り。航空無線では原則「YES」「NO」は使いません。肯定、いわゆる「YES」のときは「Affirm（アファーム）」、否定「NO」のときは「Negative（ネガティブ）」という言葉を使います。その理由は、安全を確保すべく、聞き間違いを徹底的に防ぐため。「YES」「NO」では、やり取りの言葉としては短すぎ、聞き漏らしたりする可能性もあるとのことです。
数字の読みについても見られます。「3」は「トゥリー」、「5」は「ファイフ」、「9」は「ナイナー」と読むそうです。
この発音ルールは、航空無線特有の読み方「フォネティックコード」と呼ばれるもの。英語を母国語としない国の人が発音しやすいようつくられ、全世界で共通化されているそうです。

…気になる人はNATOフォネティックコード（Wikipedia）で検索、勉強しよう！

自動操縦について

なぜ自動操縦を使って操縦するか？？
操縦業務をコンピューターに任せることで人間のタスクを減らすことができる理由も正しいですが、更に理由があるからです。
航空機は2000ft上下の間隔を持って運航できるように設定されておりますが、29000ftから41000ftを航行する航空機は短縮垂直間隔（RVSM)を設け、上下の間隔を1000ftに短縮しております。自動高度維持装置および高度監視警報装置が、航空機の自動操縦（オートパイロット）の機能です。なので、装備していなければいけません。
それに加え、RVSM 空域を飛行するにあたってはassign された高度から 150 feet を超えて逸脱してはいけません。高速域の飛行で、150ftを常時逸脱しないように航行するのは大変難しいです。その為オートパイロットを使用しております。つまり、確実に飛行高度と方位を維持させるために使っているのです。

航空機のオートパイロットシステムに関する概要（pdf形式）
自動操縦の設計思想はメーカーごとに異なる。
ボーイング社は「極限状態ではパイロットの判断を優先」。
エアバス社は「人為的ミスを防ぐため機械の判断を優先」。

…オートパイロットに対する誤解、誤用による人為的ミスでのインシデント・アクシデントは幾つか報告があるものの、オートパイロットのみが原因で起きた事故というのは殆ど聞いたことがない。
例外としてはカンタス航空72便急降下事故（Wikipedia）くらいか。
というわけで原則、オートパイロットは信用して問題ないと思われる。

まとめ
「飛行機　医師」で検索すると他にも様々な資料・意見が出てきます。
ただ、「救命できなかった場合の責任は？」が最大の論点。「善きサマリア人の法（Wikipedia）」が制定されていない我が国では訴訟リスクを恐れ、手を挙げる医師は少ないのでは…という悲観的な見解の方が多いようです。特に国際線の場合は「どっちの国の法律で裁かれるのか？」という問題も生ずる。
あと実際に要請に応じた先生方に共通する意見として、「そもそも医者１人じゃ何も出来ねぇ！」看護師さん、救命救急士さん、は居ませんか？！助けてくれ
ドクターだけ呼ばれても困る。このあたり、今後解決してほしいところです。

おすすめ教材

Microsoft Flight Simulator
これで練習すれば君も憧れのパイロットに！ただしデータストレージ150GB必要らしいので覚悟せよ。

ロケット打ち上げ動画を見ると元気が湧いてくる。

Space Shuttle Launch Audio – play LOUD (no music) HD 1080p
スペースシャトル打ち上げ動画は幾つかあり、これが一番人気。音質が良い。

1969 Apollo 11 Saturn V launch, 1969 TV broadcast
初めての月旅行。ゆーっくり浮かび上がっていく。
WikipediaによるとサターンVロケットの総重量は3,038,500kgとのこと。重い。

H-IIAロケット29号機（高度化仕様）打ち上げクイックレビュー | Launch of H-IIA F29 (H-IIA UPGRADE) Quick reviewed movie.
JAXA公式より。組み立てから発射台セッティングまでも収録。
淡々としたアナウンスだけど、リフトオフの瞬間は声のトーンが上がる。嬉しそう。

Falcon Heavy Test Flight

LIFT OFF！！YEAAAAAAAAAAH！！FOOOOO！！
2018年2月6日、アメリカSpaceX社、ファルコン・ヘビーのテスト打ち上げ。
29分30秒あたりからの「１段目ブースター２機が発射場に無事帰還」シーンで観衆の興奮は最高潮に。

おまけ
ロケット打ち上げ時のポイントについて解説しよう！

打ち上げ脱出システム（Launch Abort System）（Wikipedia）

アポロとかソユーズの先っぽに付いてるアレ。
燃料満載のロケットは僅かな故障で巨大な爆弾と化す。打ち上げ直後が最も危険な瞬間だ。
トラブルが発生した場合、直ちに最上段カプセルごと上空へと避難させる。

BBC NEWS JAPAN　ソユーズ宇宙船の打ち上げ失敗、ロシア当局が原因調査開始 2018年10月12日
最近でも打ち上げ中の事故は発生している。
脱出システムが正常に作動したお陰で、乗組員は全員無事だった。

重心

JAXA宇宙教育センター　かさ袋ロケットをとばそう
ロケットは重心が命。バランスが崩れると真直ぐ飛んでいけない。
前後左右対称の形に設計するのは勿論、先端-尾部も重要。
弓矢とか槍と同じで、先端側が重い方が安定する。

ロケットエンジンの基礎知識
ロケットエンジンの推進剤（Wikipedia）

メインエンジンは液体燃料。ケロシンとか液体水素とか。精密制御が可能。
ケロシンは燃費悪いけど常温保存できる。液体水素は燃費良いけど極低温でないと保存できない等扱いが面倒。

液体燃料に比べると燃費悪いけど、固体燃料は構造が簡単で安価に製造でき、保管も簡単。
ただし一度点火すると燃え尽きるまで止まらないので精密な制御は難しい。
固体ロケットブースター（SRB：Solid rocket booster）として、低空を脱するまでの使用が基本。
ロケットエンジンノズル（Wikipedia）

ラバール・ノズルという形状。で、形によって「地上向き」「真空向き」と性能が変わってくる。
適切に設計しないと「過膨張」「不足膨張」が起こり、効率が悪くなったり制御困難に陥ってしまう。
地上～低空では、大気圧（外部圧力）を押しのけ効率よく噴射し、重い機体を大気圏上層部まで運ぶパワーが要求される。
大気圏上層～真空中に到達したら、真空向きで燃費の良い二段目エンジンにバトンタッチ。

打ち上げ方向

人工衛星を載せたロケットは、なぜ東向きに打ち上げるのですか？ より
ロケットを打ち上げる場合、東側に打ち上げることによって、地球の自転速度を有効に利用することができ、エネルギー的に効率がよくなります。
ちなみに、真西に打ち上げる場合の人工衛星の質量は、真東に打ち上げる時のほぼ2分の1の物しか打ち上げられなくなってしまいます。それほど地球の自転速度は、打ち上げる人工衛星の質量に影響しているわけです。

打ち上げ時刻

JAXA FAQ ～よくある質問～　H-IIBロケットの打ち上げ時刻はなぜ午前2時4分頃？ より図
H-IIBロケットはISS（国際宇宙ステーション）軌道面が種子島宇宙センター上空にあるときに発射しなければなりません。
※増速ロス：例えば、打ち上げ時刻が10分前後するだけで、HTVがISSの軌道面に合わせるためには搭載した推進薬の大部分を使ってしまいます。

重力損失

Gについて －快適に宇宙に行くために－　JAXAメールマガジン第248号（2015年7月21日発行）
ロケットはエンジンを使って空中に浮いています。仮にロケットエンジンを使って空中の一点に静止している状態を考えると、速度も高度も増えません。このように自重を支えるために推進剤が必要（無駄?）になることを重力損失といいます。重力損失は軌道に達するまでの時間が長ければ長いほど大きくなってしまい、それだけ推進剤を余分に搭載する必要がでてきます。つまり、重力損失を減らして効率的に打ち上げるにはなるべく短時間で、いいかえればなるべく大きな加速度で打ち上げた方がいいのです。
…ちんたら飛んでたら燃料が足りなくなる。乗り心地が悪くても我慢しましょう。

1st stage分離（separation）

Onboard camera view: launch and separation of Sentinel-1A
大気圏上層に到達したら、SRBや１段目エンジン分離。
タイミングがズレたり装置が正常に機能しなかったりすると、切り離したはずが引っかかる、ぶつかる、などの事故に繋がる恐れがある。
無事に切り離しまで成功したら1st stage終了。2nd stage開始、２段目エンジン点火。衛星軌道へ。

まとめ

今回は基本的な知識のみの紹介。実際には燃料消費とともに変化していく重心のバランス、速度、空気抵抗、など…ロケットを打ち上げるには、山のような課題をクリアしなくてはなりません。
時には失敗することもある。実際、SpaceX社も初期は失敗続きだった。諦めず、失敗から多くの教訓を得て活かし続けた結果、初めての民間有人宇宙飛行を成功させるに至った。

大勢の人々が力を合わせ、時を待ち、準備万端で挑む。
ロケット打ち上げは、そうした努力や想いが形となって実現する瞬間だからこそ格好良いのだ。

以上。

いよいよ来週から外来が元の3階に戻ります。それに合わせて、泌尿器科さんと外来を供用する関係で外来日がこれまでの火・木・金曜から月・水・金曜に変わります。

患者さんには曜日と階数を間違えないようにお願いする次第です。

18日の日記にもあったように、医局員で新外来の見学に行きましたが…

入院受けをしていた私はまだ新外来は見ていません。

現在の私は病棟主治医で外来はやっていないので、外来スペースを使うこともほとんどないのですが、これから使う機会は来るのでしょうか（苦笑）

さて、マラソンシーズンに入ったはずですが、今年は例のあれの影響でことごとく中止またはオンラインでの開催になりました。今年の初めにほとんどのマラソン大会が注しになる中。唯一予定通りに開催という英断を下してくれた五島つばきマラソンにほぼ全てを賭けていたのですが…。

結論を言うと、大会自体はあります。ただし長崎県民限定で。

せめて佐賀県民には門戸を広げてくれなかったのか…と残念に思います。

代わりとして行われるオンラインマラソン大会ですが…正直言ってかなり微妙です。

まず、マラソン大会は当然のように一発勝負なのですが、オンラインマラソンは例えば2週間で42.195キロを走ればいいのです。6時間とか6時間半と言った制限時間の中で戦略を考えるのが、私みたいなギリギリ完走ランナーにとってはある種の楽しみなんですが、2週間で42.195キロは1日に30分も走れば楽勝で到達できます（もっとも当直に入ることも多いので毎日走るのは難しいのですが）。

そして何より、地元の景色と食事を味わえないことですね。

去年の五島つばきマラソンは一言で言って最高でした。

そういえば、まだ今年の五島つばきマラソンの後編を書いていません。まあ、先行公開と言うことで（笑）

あとは、マラソン大会はみんなが走っているのに吊られて普段以上の力が出たりするものですが、オンラインだと1人でも走れてしまうので、つい自分に甘くなってしまうことですね（爆）

愚痴っても仕方がないことではあるのですが…、あー。走りたい。。。

わが国の精神科医療の歴史Ⅰ　明治初期まで　大雲寺　癲狂院

精神科医の西丸四方（にしまるしほう　信州大学教授1910年- 2002年）は、彼の有名な教科書 （精神医学入門　南山堂) で、わが国では古代から狂気の記載があるとし、須佐之男命が興奮・乱暴して天照大神がもてあまして天の石屋戸（いわやと）に隠れたことを挙げています。確かに須佐之男命の逸脱行動はすさまじいです。わが国の歴史は精神病的な問題行動とともに始まったともいえましょう。アダムとイブの物語と対比させてみると興味深いと思います。

精神医学入門　改訂２５版
ISBN978-4-525-38015-1
ISBN4-525-38015-2

各国の精神医学と歴史　日本

土田献の「癲癇狂（てんかんきょう）経験編」

癲癇狂経験編 / 土田献 著　公開者：早稲田大学図書館 (Waseda University Library)

日本最初の、精神疾患の専門書。1819年。（上記サイトで公開されています）

神戸文哉（かんべぶんさい，信州小諸）の「精神病約説」
近代日本精神医療史研究会
京都癲狂院：『京都における精神医学的散歩 ２』 その３ <新シリーズ・小林靖彦資料 119>

日本最初の、西洋式の精神医学書（英語翻訳）。1876年。

呉秀三（Wikipediaより）

東京帝国大学医科大学教授（精神病学講座）。日本における近代的な精神病学の創立者。
母校教授のほか、東京府巣鴨病院の医長や病院長、初代松沢病院長等を歴任し、「日本の精神医学の草分け」と言われた。森鷗外との交流があったことも知られている。
『わが邦くに十何万の精神病者は実にこの病やまいを受けたるの不幸の他ほかに、この邦くにに生まれたるの不幸を重かさぬるものというべし』という一節は特に有名。この言葉に表れているように、座敷牢や拘束に頼りがちだった精神病患者への対応を調査・報告し、その改善に努めた。

きょうされん結成４０周年記念映画　夜明け前　紹介ページ

東京都立松沢病院（Wikipediaより）
松沢病院の前身は、明治5年（1872年）に東京府本郷に設置された養育院に始まる。その目的は、明治政府樹立後の内戦や廃藩置県による混乱によって生まれた浮浪者や行き場のない病人を収容することにあった。収容者を調査した結果、120人中68人が精神疾患者であることが判明。
1879年、東京府癲狂院（とうきょうふてんきょういん）として建てられた。初代院長は長谷川泰。
1901年に呉秀三が病院長となり、様々な病院改革を進めた。

現在は東京都（病院経営本部）が設置・運営する病院のひとつであり、精神科専門病院であるとともに他の各診療科を備えた総合病院となっている。
（Webサイト）

石田昇（Wikipediaより）

日本の医学者、精神科医。呉秀三門下生のひとり。
1899年に東京帝国大学医科大学に入学、1903年に卒業後、巣鴨病院（後の松沢病院）内にあった東京帝国大学精神病学教室の助手となり、29歳で『新撰精神病学』を執筆。31歳で長崎医学専門学校（後の長崎大学医学部）精神病学科の初代教授に就任。日本の精神医学の草創期に第一人者として活躍した。Schizophrenieを初めて「分裂病」と訳したのも石田である。
1917年（大正6年）には文部省留学生としてアメリカのジョンズ・ホプキンス大学に留学。この留学中に自らが精神を病んで妄想に侵されるようになり、同僚のアメリカ人医師ジョージ・B・ウルフ（George B. Wolff）をピストルで射殺。アドルフ・マイヤーの鑑定で終身刑に減刑され、1919年からメリーランド州立刑務所で5年間服役。1925年（大正14年）には日本に送還されて松沢病院に入院。その後回復することなく、1940年（昭和15年）に肺結核の悪化により松沢病院内で死亡した。
後の日本の精神医学界に多大な影響を与えたことは事実であり、中でも開放治療と作業療法を早くから実践した歴史的功績は大きい。

精神神経学会の誕生

学会概要 より

日本神経学会という名称で1902年に、精神医学の呉秀三と内科学の三浦謹之助の2名が主幹となり、会員数約200名で発会した。その後、1935年に会の名称に精神を入れ、「日本精神神経学会」と改称し、機関誌名も「精神神経学雑誌」と改めた。1946年に社団法人、2013年に公益社団法人となり、現在に至っている。

まとめ

基礎教養として知っておいて欲しい先人、本、病院、などについて紹介いたしました。
精神医学の歴史としては、やはりヨーロッパ圏の方が長く、深い。日本ではドイツ・オーストリア式の精神医学を教わるかたちで普及し、戦後はアメリカ式が主流となり、現在に至っているようです。

ちなみに精神科専門医を目指す方、西洋精神医学の歴史は必ず勉強しましょう。単なる教養としではなく、現代まで通ずる理論として、臨床に直結する重要な知識だからです。専門医試験に毎年必ず出ます。

以上。

臨床精神医学　第47巻第1号　特集/精神科診療・研究に役立つ実践的倫理
精神疾患患者の同意能力をめぐって　（東京大学）瀧本　禎之　より

同意能力（competency）

同意能力の前提には判断能力（mental capacity）が存在する。
判断能力は「説明を理解し、自分の価値観に照らして、提案された医療を受けるか否か理性的に決定できる能力」と定義される。

判断能力は精神心理学的な意味。
同意能力は法的な意味。

ただし「判断能力がある＝同意能力がある」とは限らないため注意。
（代表的な例としては未成年者。）

判断能力

４つの能力から構成される。

・意向の表明（expressing）
自らの意向を他者に伝える能力。口頭でなくても伝わればOK。

・情報理解（understanding）
与えられた情報を理解できているか否か。医療の場合は情報が多く複雑なため、ある程度の「短期記憶」能力が必須。

・情報認識（appreciation）
情報の重要性（状態、選択肢について）を認識し、自らに関連づける能力。
例えば「あなたは重度の糖尿病で、既に足の壊疽が生じてます！切断しないと命にかかわります！」と説明されても、「糖尿病で足が腐ることは知ってるけど、私の場合はただの汚れです」と主張する場合。理解した情報を自らに関連づけ出来ていない。
別の例では「手術しなければ助かりませんが、それでも成功率は１０％です」と説明されて、「私は特別な存在だから１００％成功します！お願いします！」と手術を希望した場合。これも認識が障害されている。

・論理的思考（reasoning）
例えば重症のうつ病患者が「死にたいから治療は受けない」と言い医療保護入院となったが、電気けいれん療法の説明を受けて「頭に電気を流されたら死んでしまう！嫌です」と断った場合。死にたいから治療拒否→治療を受けたら死ぬから拒否、は矛盾している。論理的思考ができていない、と判断される。

判断能力の評価方法

TCF（Two-part Consent Form）
CIS（Competency Interview Schedule）
MacCAT-T（MacArthur Competence Assessment Toot-Treatment）
SICI-ATRI（Structured Interview for Competency and Incompetency Assessment Testing and Ranking Inventory）

の４つが紹介されていました。MacCAT-Tが最もメジャーみたい。

判断能力の喪失

全般的無能力と特定的無能力に分けられる。

全般的無能力
高度な認知症、知的障害、せん妄状態など、理解力が全体的に低下した状態。

特定的無能力
特定の判断能力が障害されているが、ほかの事柄に関しては判断能力を有している状態。例えば「虫歯の治療」については理解できても大手術など複雑な内容だと理解できなかったり、「毒を入れられる！」との妄想で点滴のみ頑なに拒否する場合など。
精神疾患患者においては、こうした特定無能力が発生しやすいと考えられるため注意が必要である。

判断能力評価のポイント

重要なポイントは３つ。

・判断能力が怪しい場合、「障害されていることを証明」する必要がある。
それまでは「判断能力がある」とみなすべき。

・判断能力の有無は「0か100か」で考えず、スケール（●●％、●割）で考える。
治療の内容を理解することができなくても、「どんな生活を送りたいか」といった価値観を表明することは可能かも。最大限、患者の価値観を意思決定に取り入れるべし。

・判断能力の有無は「相対的に決まる」。たとえば小児が「化学療法の必要性」について意思決定するのは困難でも「血液検査させてね」には応じてくれたり。治療内容、拒絶（リスクの理解）か、同意（メリットの理解）か、によって必要な判断能力は異なってくる。

判断能力を喪失していたら…

最善の利益（Best Interest）＝　医学的な利益　+　患者固有の価値観に関する利益

患者固有の価値観に関する利益とは、たとえば「自分の健康よりも家族が大事。家族に負担をかけたくない」など。
ただし精神疾患の場合、症状のため「病的な価値観」となってしまうことがある。それを尊重するわけにはいかないので、逆に患者の同意なく強制的に医療を与えることが、患者さんを守る、社会的な責任。

以下、補足資料など

学会発表資料　＞　2019年6月30日発表資料 のページにMacCAT-T日本語版が紹介されています。

医療・介護分野における意思決定について　2019年11月10日（pdf形式）

質問の具体例あり、とても分かりやすく纏まっています。

精神科医療倫理　精神科医療における治療同意と同意能力

精神科医療における事前指示（Psychiatric Advenced Direcitve）

自分が有効な意思表示ができなくなった場合を想定し、あらかじめその際の医療等について要望をまとめておくものを事前指示AD（advance directive）といいます。これを精神科医療においても作成、利用しようというのが精神科事前指示PAD（psychiatric advance directives）です。ただ、日本では未だ法的制度にはなっていない。

上記サイトにて、本人の気持ちや希望を確認をする”覚えがき”ツールとして「LIME（Letter of Intent for Mental Health Emergency）（pdf形式）」が紹介されています。

患者さん向けに作られているので、とっても丁寧。

総合病院精神医学/26 巻 (2014) 4 号
精神疾患患者における身体的治療の同意についての問題提起　─特徴的な4症例を通して─

pdfデータ。無料で読めます。
「 症例 A：妄想に支配され手術に同意が得られなかった症例」「 症例 B：妄想に支配された言動はあったが手術の同意が得られた症例」「 症例 C：妄想に支配され化学療法の同意が得られなかった症例」「 症例 D：うつ病の治療後に化学療法の同意が得られた症例」４つの症例報告。
これも是非読んで欲しい。著者の先生たち、悩みに悩んでの決断だったんだろうな…

まとめ

論文をさっくり紹介するつもりが、私自身の勉強不足を痛感。色々資料を漁った結果、やや長い記事になってしまった。恐縮です。
そもそも人の意思決定、同意能力…簡単に判断できるわけがない。だが、きちんとポイントを整理して検討すれば、答えに近づくことは出来るハズ。表明・理解・認識・論理、の４つのポイントに注意し、０か１００かで考えず、どんな時でも「患者固有の価値観」を大切にするよう、心掛けていきましょう。

以上。

【試験監督】

（´=ω=）「残念ながら…再試験者が出ました。というわけで追加で試験監督が必要になりました」
（´-ω-）「うーん仕方ないですね。再試の学生さん、何人でしょうかね」
（´=ω=）「（※秘密）人です」
「何ぃ」「そ、それは」「それは逆に凄い」
（´=ω=）「お手数ですが試験監督、溝口先生にお願いします」
（´-ω-）「んぁ、私ですか。わかりました」

【見学者】

（｀・ω・）「今日、九州大学の先生が見学に来てます。rTMSの勉強目的です」
（・w・）「よろしくお願いしまーす」

【新人歓迎会】

（｀・ω・）「入局予定の研修医の先生方の専攻医登録、全員分、確認完了。立石くんお疲れでした」
（´=ω=）「いえいえ」
（｀^ω^）「で、歓迎会、いつやりましょう？」
（´=ω=）「あー…コロナ対策での”会食は10人まで”制限、まだ続いているのでそこは忘れずに」
（｀^ω^）「開催禁止というわけでないなら是非、少人数の若者達で！僕ぁ若くないけど（笑）」

【外来お引越し準備！】

（´-ω-）「外来部門より、先週予告してた通り、今日のお昼に新外来棟の見学に行きます。皆さんもぜひ一緒に。」
（｀・v・）「新たな間取り図貰ってきたのでお配りします。見ての通り診察室は６つ。後で割り振りを考えましょう。」
（｀・v・）「ちなみに精神科だけの診察室ではなく、別の曜日には泌尿器科さんも使います。僕としては、心理検査の道具の置き場所の問題があるので、診察ベッドの無い部屋が欲しいのです…スペースが限られてまして。」
（｀・ω・）「うん、泌尿器科さんに相談してみましょう！」
（｀・ω・）「あと今日来てる九州大学の先生にも、せっかくだから案内しちゃいましょう！」
（・w・）「ありがとうございまーす」

【いざ、外来見学、引っ越し準備】

（´-ω-）「皆さん揃いましたね。では外来、行きましょう」
（｀^ω^）（´・∀・）（・ω・）（´_ゝ｀）（　｀-ω）「「はーい」」
……

「おお綺麗」「すごいエスカレーターがある」「外壁がお洒落なデザインですね」「トイレはどこだ」

（｀^ω^）「…ところで肝心の診察室、なんか狭くね！？」
（´-ω-;）「あー、ちょっとパソコンとプリンターの配置が悪いですねコレは」
（｀^ω^）「どうしましょ、勝手に動かして良いのかな」
（´-ω-）「確認しますね」
（´-ω-）『…もしもし、管理課の●●さん、…はい、…ええ、それで…わかりました。』
（´-ω-）「えっと、あの、『自分達で好きにやってください』とのことでした」

（｀・ω・）「遅れたけどお待たせ！おお、ここが新しい外来かー」
（｀・ω・）「んー、診察室、なんか狭くない！？」
（´-ω-）「実はかくかくしかじかで…」
（｀・ω・）「よし、早速作業にとりかかろう！パソコンは反対側に、プリンターはこっちに、各自、それぞれの診察室のレイアウトを変更しましょう！」
（・ω・）（｀^ω^）（´・∀・）「「「よっしゃ！」」」

【おまけ】

泌尿器科さんと診察室を共有することになりました。というわけで
佐賀大学泌尿器科さんのwebサイトを偵察してみよう！
（偵察は６月１６日の記事以来でござる）

佐賀大学医学部泌尿器科講座

Σ（・ω・）おお、かなりハイレベルな、理想的webサイトじゃないか！

・項目が纏まっており、見たい情報に直ぐ辿り着ける設計
・患者さん向け、学生さん向け、専門職向け、きちんと整理されている
・画像データ量が必要十分。多過ぎず少な過ぎずバランス良い
・スタッフ紹介写真がgood。親しみやすい雰囲気が感じられる
・更新頻度も適切。月１回ペースで更新されておりactiveさが伝わる。

これ、医局紹介用のweb設計としてはお手本クラスの完成度だと思う。とても良い、うん。

その他の診療科ホームページも偵察してみよう！

佐賀大学医学部附属病院　診療科・診療関連部門

…と思ったけど流石にやりすぎ感があるので今日は止めておこう。
時間があるときに見比べてみると面白いかも。

以上。