他の病院とのお手紙のやり取りは医療従事者としての大事な仕事。
かくいう私も、これまで１００通以上は書いたと思う。
紹介状の書き方について、この場を借りて一度復習してみよう。

マイナビRESIDENT　はじめての紹介状作成 より抜粋

宛名 ～先生侍史？御机下？～

「侍史」は秘書、「机下」は机を指します。実は御をつける「御侍史」、「御机下」は誤りです。
研修医の立場としては、皆さんが使う脇付は目上に送る「侍史」に一本化しておくことをオススメします。
また特定の先生宛ではない場合は、「外来担当医先生」と書くのが通例です。連名の際の上下関係は左が上司、右が部下です。

診断名 ～記載する順番～

#1には入院契機となったメイン病名を、#2以降は重要度の高い合併症を２つ３つに絞って記載しましょう。いろいろと合併症が多い症例はどうしても病名が増えてしまいますが、できるだけ１行で、最悪でも２行以内にまとめましょう。

はじめの挨拶

簡潔さが求められます。「いつもお世話になっております」か「平素より大変お世話になっております」といった最低限の礼儀を示す一言で十分です。「拝啓、時下益々ご清栄のこととお慶び申し上げます」といった書き方は悪目立ちしちゃいますので避けましょう。

内容のまとめかた

本文スペースに入る文字数は限られています。簡潔にまとめましょう。難しい症例であれば報告すべきことも多く、自分が苦労して治療した経緯もいろいろと書きたくなってしまうでしょうが、だからといって文字サイズを小さくしたり、何枚にもわたる紹介状を送るのは、マナー違反です。退院時サマリーを添付して、そちらを参照してもらいましょう。
処方や検査結果の欄は「別紙ご参照ください」を基本にして、プリントアウトした紙を添付しましょう。

【ついでに】　～精神科の紹介状の場合～

以下、参考資料

精神科・心療内科の転院では、なぜ紹介状が必要？　2020年08月09日

どうしても内容が長くなる。

心療内科や精神科の場合は、生活歴からこれまでの治療経過を振り返りながら書いていきますので、作成に時間がかかります。診断や現在の治療内容はもちろんのこと、患者さんの生い立ち、発症の状況、病気の経過、患者さんの特徴など…自分の知っていることは次につなげて欲しいと思って詳しく紹介状を書きます。

病歴は、患者さんの財産。

心の病気は、一時点で診断することはとても難しいのです。長い経過の中で症状をみていき、患者さんを把握できるようになってはじめて病名を診断することができます。これまでの病気の経過は、患者さんにとっては財産なのです。

目的を明確化すべし。

それでも過剰に書きすぎるわけにはいかず、読みやすく纏める工夫は必要。診断名を書く場合は、DMS-5など”操作的診断基準”による診断名を記載する。「神経症」など伝統的（古い）診断名の方が伝わりやすい、という場合には併記することも。
主訴、紹介目的を明確に書く。「希死念慮」など重大な症状があるなら、診断名よりも最初に書いた方が、切迫感が伝わる。

他科に紹介する場合…

身体科の医療スタッフは、”精神科の患者”に検査や処置を行うことに不安を抱いていることが少なくない。（偏見と責めるわけにもいかない。向こうも責任ある立場なのだから。）対応に注意を要する患者さんの場合、事前にきちんと知らせておくこと。

以上。

【教授の音楽療法】第１回　～深紫伝説、湖上の煙～
【教授の音楽療法】第２回　～Rocket　Man～
【教授の音楽療法】第３回　～POLICE～
【教授の音楽療法】第４回　～生まれは”猫年”～
【教授の音楽療法】第５回　～イパネマの娘～
【教授の音楽療法】第６回　～二人のロックレジェンドに愛された女～
【教授の音楽療法】第７回　～（続）二人のロックレジェンドに愛された女～
【教授の音楽療法】第８回　～ダメ、ゼッタイ！～
【教授の音楽療法】第９回　～天は二物を与えることもある～

（｀・ω・）「遂にこのコーナーも第１０回目突入だ！」
（・ω・）凄い勢いですね！
（｀・ω・）「今回は映画音楽かつ精神神経疾患に関わるテーマ。いざ！」

～今度は真面目に映画音楽紹介？～

このホームページは精神科医局のものだったのを思い出した？ので、精神神経疾患に関連する比較的最近の映画の話題を取り上げます。

１．「最強の二人(Untouchables)」

2011年フランス映画2011年のフランス映画。頸髄損傷で四肢麻痺となったパリの富豪と、貧しい育ちの移民の若者との交流を描いた実話に基づく映画で、フランスでの歴代観客動員数で第3位となる大ヒット作となったもので（ちなみに第１位は「タイタニック」）、The upsideというタイトルで2017年にアメリカでリメイク版も作られました。

オープニングのカーチエイスの後に効果的に使われるのが、Earth Wind & Fireの「September」。今から40年！も前の曲だけれど、若い人は聞いた覚えがあるかも。富豪を乗せて、移民の若者がパリの街をマセラティ・ギブリで爆走します。この曲が流行って間もない1980年に来日講演を行い、昨年取り壊された九電記念体育館でも公演を行いました。キーボードが宙に浮くは、メンバー全員がステージ上のピラミッドに入ったのちに蒸発する？はというマジックショーのようなライブだったことを記憶しています。
ちなみにEarth Wind & Fireのリーダーだったモーリス・ホワイトはパーキンソン病を患い、2016年に死去しています。「September」は「Night Museum」のエンディングでも使われ、「Trolls」ではJustin TimberlakeがEarth Wind & Fireのメンバーとともにリバイバルさせています。

Earth, Wind & Fire – September (Official Video)
Out of fashionの動画ですが、時代の雰囲気をよく表わしています。日本はバブル前夜でした。

SEPTEMBER – Justin Timberlake Anna Kendrick – STREET J.A.M. choreography
ノリのいい曲だけにダンス向きです。皆さん「めいめいの」テンポで踊っていますね。

歌詞はこんな感じです。

覚えてるかい？
9月21日の夜のことをさ
よそよそしかった二人の気持ちを愛が変えていったよね
雲を追い払う間にね
僕らのハートは鳴り響いていたんだ
僕らの魂が歌うキーに合わせてね
僕らは心の底から歌いたい気分だった
星がどんなにきれいだったか思い出せるんだ

バーディヤ　覚えているかい
バーディア　9月に踊ったことを
バーディア　あの日は雲ひとつない日だったね

そして季節は12月
9月に感じ合った僕たちの愛を振り返る
あのとき きわどい会話や関係で終わっちゃったけど
真実の愛が今日ここにあるって覚えてて

２．「Baby driver」2017年アメリカ映画

こちらもカーチエイスで始まる映画。Babyのニックネームを持つドライバーがスバルWRXでアトランタの街を爆走します。

BABY DRIVER – 6-Minute Opening Clip
別々のサンルーフ付きの赤い車が3台並走するシーンが見ものです。ゴルフともう一台は？？

彼はPTSDのためにひどい耳鳴に悩まされ、音楽を聴いてないと何事も集中できない状態にあります。何故PTSDになったかは映画をご覧下さい。
この映画では様々な昔の曲が取り上げられています。これらの曲が先にあって、それに合わせて映画を作ったような印象も受けますが、とても良く出来た映画と思います。映画タイトルもSimon & Garfunkelの曲名からのものです。亡くなった彼の母親が好きだった曲が、Commodoresの「Easy」 で、「September」の前年の1977年にヒットしました。映画のエンディング近くでは女性歌手が歌いますが、ここではオリジナルも紹介します。

The Commodores – Easy 1977 (Remastered audio)
この顔を見たら、まず忘れませんよね。Earth, Wind & Fireと同じく、このころのSoul系バンドの衣装は「きらきら」ですね。

Sky Ferreira – Easy (Baby Driver OST)
オリジナルよりスローテンポですが、これはこれで良い感じです。

この曲を作ったLionel Richieは元々Funky bandだったCommodoresの路線変更を行い多くのballad songs を発表し、その後ソロとなり大成功しました。歌詞はこんな感じです。

おかしく聞こえるかもしれないね
でも この痛みにはもう堪えられない
明日 きみの元を出ていくよ
僕にとってはもうやるだけのことをやったからね
自分の身を投げ出し 全部をさらけ出したから
ああ だから今はもうすっきりしてるんだ
日曜の朝のようにくつろいだ気分さ
そう だから今はすっきりしてるのさ
ゆっくりとね…日曜の朝のように

個人的には彼のベストソングズはこれと「Three times a lady」 と思いますが、歌詞内容は真反対です。いわゆるTorch songsの部類に入る歌詞内容ですが、Torch songsについては、別の機会に代表的な曲を紹介しましょう。

（※訂正）

（｀・ω・）「8月28日の記事（検査前・検査後確率）、あれ桁間違ってたよ！」
（｀・ω・）「検査前確率が１万分の１の場合、あの条件だと正しい検査後確率は0.98%だね！」
（・ω・；）あああ本当だ！ご指摘ありがとうございます！

訂正しました。ごめんなさい。

【医局会】

（｀・ω・）「以前より、個室病床を増やす交渉を行ってきました。國武くんの協力のお陰です」
（｀〇-〇）「いえいえ」
（｀・ω・）「今のところ良い方向に話が進みそうです。今まで個室満床＆大部屋ガラガラ…だったので、おそらく２～３年で費用は元が取れるでしょう！」
（｀・ω・）「お金の話が続いて恐縮ですが、病院全体として３～５月はコロナの影響で売り上げ激減していたのですが…７月から結構盛り返してます。入院担当医の皆さん、外来担当医の皆さん、よく頑張ってくれました！」
（｀・ω・）「何より、リエゾンの活躍が素晴らしい！村川くん本当にありがとう！」
（´・∀・）「休みが欲しい…」（これからも頑張ります！）

＜置き手紙＞

（´=ω=）『医局長です。皆さんお元気ですか。僕と小嶋先生は出張に行ってますので、留守をよろしくお願いします』

（｀・ω・）「rTMSの研修だったね。無事に開催できて何よりだ」
（｀^ω^）「台風来てますけど、帰って来れるですかね？？」

「そういえば」「いつ上陸？」「今夜かよ！」「週末にも別のが再上陸するみたいですが」「なんてこった！」

（｀・ω・）「無事に帰ってくることを祈ろう！」

～人手が欲しい！～

（｀〇-〇）「うちの科だけでは無いようですが、人手が足りなくて業務が回らず困っています。先日、病棟師長さんとも話し合ったのですが、看護師さん達の方も色々大変みたいでして…」
（｀・ω・）「一部の病棟では、学生さん（医学科、看護科の低学年）をアルバイトとして雇って、業務を手伝ってもらう案が出てるみたいだよ」

「なんと」「その手があったか」「いくら稼げるんだろう」「実現すれば本当に助かるぞ」

（´-ω-）「現状、医局の先生方も、病棟と外来の看護師さん達も、みなさん精いっぱい頑張ってくれています。あまり無理に業務範囲拡大しようとしない方が良いと思います。我々、もう十分出来ることやっています。自信を持ってください」
（｀・ω・）「大学病院だから全ての仕事を引き受ける、って気張らなくても良いんだよ。地域連携として、他の病院に協力を依頼できるものはどんどん依頼し、互いの長所を活かして仕事をしていきましょう！」

（´・∀・）「僕としては、小児精神科領域については、もっと勉強していきたいです」
（｀^ω^）「同じく！」
（｀・ω・）「以前の医局会でも話題にあがってたね。児童精神科領域の専門の先生を、定期的にお招きして症例検討会・勉強会など開催できるよう、僕からも働きかけてみるよ！」

【次回予告】

（｀・ω・）「自分で書いておいて何だけど、だんだん精神科関係なくなってきている気が」
（｀・ω・）「なので次回、精神科に関係する音楽の話題で行きますんで！」
（・ω・）おおっ！
（｀・ω・）「ズバリ、S〇BARUのWRXって車を知っているかい？！」
（・ω・）？？（一体どんな話題なんだッ…？！）

（｀・ω・）「ある女優さんに関しての話題だよ！」
（｀・ω・）「映画の中で歌われる曲って、印象深いよね！」

映画.com　グウィネス・パルトロウより

グウイネスパルトロウ（Gwyneth Paltrow） というアメリカの美人女優がいます。現在40代後半で、若い人の間では「アイアンマン」や「アベンジャーズ」のペッパー・ポッツ役で有名かもしれませんが、出世作でブラッドピットと共演した「セブン」、「リプリー」（アランドロン主演の「太陽がいっぱい」のリメイク版）、「恋に落ちたシェイクスピア」など20代の作品もお薦めです。

画像は映画.comおよびAmazonより。クリックでリンク先にジャンプ

同じころの映画であまり有名ではないですが、「Duets」というアメリカ版カラオケ大会をテーマにした映画があります。この中で彼女自身が何曲か歌っているのですが、なかなかの出来です。特に次の二曲はお薦めです。

Huey Lewis & Gwyneth Paltrow Cruisin is made for love HD

Gwyneth Paltrow with Babyface – Just My Imagination

大好きなsweet soulの名曲を有名ミュージシャン（Huey Lewis, Babyface）とDuetで歌っています。

どちらも、Temptations, Marvin Gaye, Stevie Wonder, Supremes, Jackson 5 (MJの兄弟グループ)などが所属していたMotown Recordのヒット曲で、多くのアーティストがカバーしています。

Boyz II Men – Just My Imagination (Running Away With Me)

Just my imaginationはRolling Stonesもライブでよく演奏していますが、Motown Record若手のBoys Ⅱ MenがオリジナルのTemptations流のスタイルで歌っています。

歌詞はこんな感じです。（女性が歌うときはhe/himに代わります）

僕は毎日、窓の隙間から彼女が通り過ぎるのを見ている
僕は自分に言い聞かせるのさ「お前はなんてラッキーなやつなんだ、
彼女みたいな娘と付き合うって夢が叶って。この世にいる全ての人間の中で、彼女はお前のものなんだぜ」って
すぐに僕たちは結婚して家庭を築くだろう。
街から離れた、居心地の良い小さな家に二人の子供と住むのさ、いや三人かな
僕にはそれが全部はっきり見える　リアルすぎるし、コレが夢なワケないよ
毎晩、僕は膝まずいて祈るんだ「神様、聞いて下さい。何があっても他のヤツに彼女を奪わせないでください。じゃないと僕は死んでしまいます。」
彼女の愛は天国のようで、彼女の腕が僕を抱く時に柔らかいラプソディーが聞こえるんだ
だけど現実では、彼女は僕のことは何も知らないのさ！
僕の想像だったんだ　想像に流されてたんだ！

今風のラップやヒップホップよりも私にはしっくりきますが、これも年のせいでしょうね？

飲み薬が全てではない。お薬には様々な投与方法がある。
精神科で使われる、お薬の”剤形”について簡単にまとめます。
学生さん必見。（国家試験に出るかも？）

注射薬

精神科においては”筋肉内注射”がメジャーな投与方法です。
（静脈内注射も出来なくは無いのですが、点滴ルートを確保してからでないと投与が難しいので、精神科病棟では稀。）

8月24日の記事でも紹介したように、持効性注射剤（LAI）というタイプもあります。
注射は痛い…と敬遠されがちですが、「確実に一定の効果が期待できる」というのは大きなメリットです。

貼付剤

「肌に貼って精神症状を治すだと！？」
あるんです。対象となる疾患は限られていますが…。
注射と同じく「一定時間、確実な効果が期待できる」というメリットを持ちつつ、ちゃんと貼ってあるか（貼り忘れたor剥がれた）が一目で確認できる、というのも利点。ついつい薬を飲み忘れてしまう、でも注射は嫌だな…という人にオススメ。

注意すべき点としては、”接触性皮膚炎”など、副作用で皮膚が荒れてしまう可能性があること。
肌の保湿を保つ、スキンケアも意識しながら使う必要があります。

点鼻薬

「耳鼻科かよ！？騙されんぞ」と思ったアナタ。

平成28年8月23日 
青年期自閉スペクトラム症への継続オキシトシンスプレーの効果は点鼻用量と遺伝的個人差の影響を受ける

まだメジャーではありませんが、点鼻薬タイプの精神科薬も存在します。今後普及してくるかも。
ただし現状としては、貼付剤以上にマイナー…。日本では未だ使用認可が下りていない物も。

内服薬の剤形いろいろ

同じ内服薬と言えど、ちょっと工夫された剤形のものがあります。

液剤タイプ

コップとお水が無くても、サプリを飲む感覚でその場で直ぐ内服できる。飲みやすい。
ただ、１つ１つパックに入っているので嵩張る。１か月分処方すると、持って帰るのが大変かも…。

口腔内崩壊錠（OD：Oral Disintegration）

倉敷平成病院だより　2016年9月16日　OD錠って何？

ラムネみたいな感じで、口に入れるとシュワッと溶ける。ので、液剤タイプと似て、コップとお水が無くても飲みやすい。けど湿気対策が必要。間違えて一度袋から出しちゃうと、ドロドロになっちゃいます。

舌下錠

精神科においては割と珍しい剤形。口から入れるけど、飲み込む必要は無い。
独特な舌のピリピリ感に若干悩まされますが、例えば大手術の後で絶飲絶食…という場合でも、内服薬として投与継続が可能。
大学病院ではこうした特殊な状況に置かれる患者さんが珍しくないため、当初の予想を超えて活用されています。

臨床に不慣れなうちは薬の効き目ばかりに注目しがちですが、使いやすい、継続しやすい、という観点で”剤形から選ぶ”という考え方も、精神科領域においては重要です。
年々、全く新しい作用機序のお薬や、成分は同じでも剤形が改良されたお薬、というのが開発されていますので、常に最新情報を取り入れていきましょう。（・ω・）

以上。

「どういうのが良いかな」「何かオススメあるのかな」

（・ω・）よしきた！おすすめの商品はこれでございｍ

…いつも、ついつい営業トークしてしまう。

では早速、「パソコンの買い替え」について私見を述べさせていただく。

パソコンの性能表記について

最低限の知識についてまとめていきます。

CPU

処理能力を決める、心臓部分。エンジンみたいなもの。
低過ぎると低性能。ただ、高過ぎても性能を持て余し、消費電力が大きく高熱を発する。
よほど特殊な用途（プログラミング、高度な解析処理など）でない限り、こだわる必要なし。

CPUメーカーによる違い

https://gigazine.net/news/20200509-intel-vs-amd-cpu/

GigaZine　2020年05月09日　IntelとAMDのCPUをあらゆる視点から比較した結果が公開中、どちらのCPUを買うべきか？

「車を買うならT〇YOTAっしょ！」というタイプの人はIntel選んでおけば良い。

HDD、SSD

記憶媒体。パソコン本体のデータ容量を定める、最重要パーツである！
新しく買うならSSD一択！壊れにくさ、消費電力の小ささ、何より読み書きの速さが桁違いに良い！
長く使うのであれば、予算の許す限り「大容量」を選ぶべし。512GB以上を推奨。

メモリ

よく「作業机の広さ」に例えられる、これまた重要パーツ。
いくらCPU性能が高くても、メモリが足りないとまともに動作しなくなる恐れがある。
OS（ウィンドウズとかマックとか）、ソフトの高度化に伴い、要求も高まっている。
快適に使いたいと考えるなら、用途に限らず16GBを推奨。フリーズ頻度が激減するぞ。

その他

マザーボード：気にするな。最近のは小型でも性能十分。
グラフィックボード：要らん。
サウンドボード：要らん。
光学ドライブ（DVD、ブルーレイ）：外付け可能であり、毎日使うとかでないなら不要。最近のソフト（ワード、エクセル等）はダウンロード販売が主流になってきている。時代は変わったのだ。
電源：ちょっと注意を要する。あまりに最低限の性能だとパソコンの寿命が短くなる。デスクトップ型なら500W推奨。

デスクトップ型？ノート型？具体的な「選び方」のプロセス

結論から言うと、ノート型で性能十分。そもそもスマホですら一昔前のパソコンより高性能だ。
デスクトップ型を選ぶとすれば、「誰かに間違えて持っていかれたら困る」くらいしか理由が思いつかん。

トラップとしては、液晶一体型のデスクトップパソコンに要注意。
「スリムで素敵なデザイン！」…の代償として排熱が困難な構造故、ノートパソコンよりも低性能なものが多い。

というわけで、特に拘りが無いのであれば
「ノート型、512GB以上のSSD、メモリ16GB」が、万人におすすめできる、ある程度長持ちする性能。
あとは

・画面のサイズ（大きければ見やすい。けど持ち運びは不便）
・バッテリー容量（出張とかで長時間使用するなら、性能を落としてこちらを優先）
・ブランド（なんやかんやで有名メーカーの方が安心）
・壊れたら困るなら、店舗で購入（お金はかかるが、アフターサービス充実）
・壊れても自分で対処できる自信あれば、通販（品選び、サポート料金、最低限の予算で済む）

このあたりが決め手になるでしょう。

ウルトラブック、iPadとかは？

接続端子（プロジェクターにつないだり、USBメモリ挿したり）が足りない！規格が違う！
とかで意外と使いにくい可能性がある。最低限に纏まっている分、実際の性能が読みにくい。
慎重を期すなら、普通のノート型を買った方が、間違いは少ないと思われる。

以上。

ニューオータニで行われた講演会で発表してきました。

先日新発売となった睡眠薬についての特別講演の前座でしたが、10分とはいえ、発表するのは年に1回程度なのでどうも慣れません（苦笑）

ただ、10分とはいえ「演者」という扱いなので講演会では専用の席が用意されるし、控室に入ることもできます。

その控室で何枚か名刺を頂いたのですが…。

私には名刺がありません（爆）

私の職場では名刺は支給されないので、自分で作らないといけません。

これまではあまり必要性を感じてこなかったので作ってませんでしたが、初めて「名刺を作ろう」と思った瞬間でした（苦笑）

8月は当直や病棟での業務が立て込み、講演会の準備もあってかなり忙しかったですが、ようやく一息つきました。

9月は少し落ち着けるかな…と思いきや、すでに出張に2回行くことが確定してます。

うん、やっぱり名刺を作らないとダメですね（笑）

※2020年９月3日追記　一部に計算間違い（検査後確率9.8%→正しくは0.98%）がありましたので訂正しました。

↓参考資料

https://www.yodosha.co.jp/yodobook/book/9784758118330/

スッキリわかる！　臨床統計はじめの一歩　改訂版　羊土社

「検査すれば良いというものではない。検査の使いどころを間違えると役に立たないどころか、偽陽性の人に過剰な治療を行ってしまうなど、むしろ有害な結果を招いてしまう。」
…と書いてあったので、本当かな？と。Excelで数字入れて実際に試してみました。

検査前確率、検査後確率

治療者も患者さんも、「陽性だー！治療すべし」「陰性だった、安心だ！」と検査結果に一喜一憂しがち。
だが、検査結果は絶対ではない。偽陽性、偽陰性が生じる。

（実際の感染者数）÷（全体の人数）＝”検査前確率”

（陽性者のうち、実際の感染者数）÷（陽性者の人数）＝”検査後確率”

と呼ばれる。（検査後確率は”陽性的中率”とも言われる。）

例えば、感度99％、特異度99％という超有能な検査を行うとしても、

感染者が１万人に１人の方は、検査前確率が0.01％。検査後確率は0.98％。
つまり陽性だとしても本当に感染している可能性は1%未満という意味。

感染者が100人に１人としても、検査前確率は1%。検査後確率は50％。
これだけ感染が流行した状況で陽性が出ても、本当に感染している確率は五分五分。

検査対象を絞り込む

一番手っ取り早い解決策が、「感染していないかもしれない人」には、そもそも検査しない、という判断。
検査を行う前の診察の段階で「感染しているかどうか半々」つまり検査前確率を50%まで高めれば、

上図のように、検査後確率は99%という結果になった。

検査がダメ、という意図ではありません。その目的と、結果に対する正しい解釈が出来ていれば問題ないと思います。

以上。

http://saga-psychiatry.kir.jp/2020/04/18/1741/

４月１８日　睡眠について

http://saga-psychiatry.kir.jp/2020/05/03/1791/

５月１３日　睡眠について　その２

３回目。より実用的な内容に踏み込んでいこう。

お薬使わなくても治ることが多い。

https://www.m3.com/open/clinical/news/article/334141/

慢性不眠、投薬なくCBTで改善【米国内科学会】 2015年6月25日 米国学会短信

https://allabout.co.jp/gm/gc/375491/

不眠症治療に使われる「睡眠スケジュール法」 2011年1月22日

米国内科学会（ACP）は6月9日、慢性的不眠症において認知行動療法（CBT）が投薬や有害転帰なしに睡眠を改善する可能性があることを示すエビデンスレビューを紹介した。
不眠症に対するCBTは、

（1）睡眠に悪影響を及ぼす考え方や姿勢の特定と改善
（2）ベッドと睡眠の関係性を強化する刺激制御法
（3）ベッドの中で過ごす時間を制限する睡眠制限法
（4）深い睡眠を促進する環境的要素、心理学的要素、行動、習慣に対処する睡眠衛生指導
（5）認知的緩和の抑制と筋緊張の緩和による睡眠促進に役立つリラックス法

――の5つの要素で構成される。

要点としては…

睡眠と性生活以外に寝床を使わない。よく眠れる人は「寝床＝睡眠」という式が、頭の中にできています。ところが不眠に悩む人は、布団の中で眠れずつらい時間を過ごすうちに、「寝床＝不眠」と考えるようになってしまいます。この考えを直すために、寝床はなるべく眠るためだけに使いましょう。寝床についたら悩まず、眠ろうと無理な努力もせず、ゆっくり呼吸していましょう。

毎日、ほぼ一定の「起床時刻」を決める。就寝時刻と起床時刻のどちらが大切かというと、起床時刻です。起床した後に明るい光を浴びることで、体内時計がリセットされます。最初に光を見てから14～16時間たつと、睡眠ホルモン・メラトニンが分泌されて眠たくなってきます。

それでも眠れない時は、お薬を検討。

しかし使い分け、要注意！
睡眠薬においては”依存性”が大問題となっています。

https://mink-web.com/seido/detail/detail_16.html

MINK Web 2018年度診療報酬改定

「ベンゾジアゼピン系」と呼ばれるタイプの睡眠薬（&抗不安薬）は、依存性が形成されやすいことが判明してきたため、使用は短期間にとどめるべきです。「長期間の使用は許さんぞ！」と、既に厚生労働省から露骨に診療報酬改定してきております。

オレキシンの発見

https://business.nikkei.com/atcl/skillup/16/091500011/042600026/

覚醒物質オレキシンの働きを抑える快眠術とは？　2018年5月2日

オレキシンは1998年に発見された脳内物質。「覚醒を維持」する働きを持っています。

意図的にオレキシンを抑えることで眠くさせる、というタイプの新しい睡眠薬も最近、普及してきています。

ナルコレプシーの患者さんではオレキシンが不足しているため、オレキシンを補充するタイプの治療薬が開発中らしいです。

薬の世界の日進月歩に置いて行かれないよう、日々これ勉強。（・ω・）

以上。

先週の続き。國武医長から紹介されたガイドラインについて解説。

https://www.secretariat.ne.jp/jsmd/iinkai/katsudou/kibun.html

（｀〇-〇）「日本うつ病学会から、2020年7月15日に”うつ病治療ガイドライン -高齢者のうつ病治療ガイドライン-”の最新版が発表されました。」
（｀〇-〇）「web上で誰でもダウンロードして読むことが出来ます。若手の先生方、ぜひ目を通して欲しく」

（｀・ω・）「ああ、あれか！僕も読んだよ！」

（｀〇-〇）「流石教授、情報が早い…」

合計30Pですが、引用、目次ページを除くと20Pほどでまとまっています。

●高齢者の”うつ”の特徴

高齢者のうつ病では、しばしば思考制止や注意・集中力の低下を示し、一見認知症のようにみえる(うつ病性仮性認知症)。認知症以外にもせん妄や薬剤性のうつ状態、身体疾患に伴ううつ状態などは高齢者でよく目にする病態である。

高齢者のうつ病では薬物の副作用、有害事象が生じやすく、注意を要する。

若年発症のうつ病と比較して、高齢発症のうつ病はより慢性の経過をたどり、再燃率、身体疾患合併率、認知機能障害、死亡率などのアウトカムにおいて予後不良である(Ismail et al,2013)。

●双極性障害との鑑別

入院・外来を問わず高齢者の大うつ病エピソードの背景には、30%前後という高い頻度で双極性障害が存在し、そのうち相当数が単極性のうつ病と診断されているということになる。高齢者の大うつ病エピソードを診療する際は、成人期例と同様に過去の躁・軽躁病エピソードの有無を、本人や家族から聴取することが必須である。

●認知症との鑑別

認知症の原因疾患としてアルツハイマー型認知症(AD)がもっとも多い。AD では病初期から記銘力障害と想起障害の両方を認めるが、特に記銘力障害がより強く障害され、再認障害もみられる。遠隔記憶は比較的保たれやすい。一方うつ病では注意・集中の障害に加えて想起障害を認めるため、記憶の再生は不良だが、再認は保たれることが多い。

うつ病と比較してDLB で認められやすい臨床症状として、REM睡眠行動障害や嗅覚障害、起立性調節障害や排尿調節障害、発汗異常などの自律神経症状、向精神薬への過敏性などが挙げられる。パーキンソニズムでは初期には振戦は少なく、寡動や易転倒性が多い。

抑うつ状態と臨床上類似した状態にアパシーがある。「動機付け(モチベーション)の減弱ないし欠如」を中核とし、無感情、感情の平板化など情動領域の障害、興味喪失、無関心など認知領域の障害、発動性(自発性)の低下など意欲障害、行動領域の障害が現れる(Robert et al,2009；小林,2016)。

●rTMS（磁気刺激療法）は有効？

rTMS 療法は偽刺激と比較し、うつ症状の軽減に有効。rTMS 療法は認知機能障害を伴わない。したがって、高齢者のうつ病に対して、rTMS 療法は有用である。

●mECT（電気けいれん療法）は有効？

治療効果が薬物療法より速やかに得られる可能性がある(Spaans et al,2015)。一方、全身麻酔を要し、健忘などの有害事象が生じることから、自殺念慮が切迫した場合、低栄養状態にある場合、抗うつ薬による治療が忍容性により困難な場合などに選択される。

などなど。

まとめ

高齢者の”うつ”は、原因がうつ病とは限らないため鑑別・診断が困難。そして予後も悪いため油断してはいけません。原因となり得る他の疾患の特徴も良く把握した上で、しっかり病歴聴取・診察を行う必要があります。

具体的な治療法の選択については各論部分に詳しく書かれています。高齢者の場合、薬の副作用など有害事象が生じやすいこともあり、治療法も慎重に吟味・選択する必要があります。

少子高齢化に伴い、今後こうした「高齢のうつ」の患者さんは増えてくる可能性があります。
精神科治療に携わる者として、日々勉強を重ね、適切な診療を提供できるよう各自力をつけていきましょう。

以上。