【教授の音楽療法】～人生の応援歌１～

（｀・ω・）「新作だよ！」
（・ω・）ｷﾀｰ！

人生の応援歌１

コロナ、コロナといつまで続くのか先の見えない不安な社会情勢の中、我が国では過去十数年間減り続けていた自殺者数が令和2年7月から対前年同月比増加に転じたと報告されています。「こういう時だからこそ、明るく前向きに行きましょう！」とマインドを変えたいものです。エディ・バンヘイレンの追悼号で彼らの楽曲の「Cant’ stop loving you」を人生の応援歌のようだと紹介しましたが、その昔、水前寺清子さんが「365歩のマーチ」という曲を歌っています。50年以上前の1968年、昭和の時代のヒット曲ですが、時代を超えた真理を歌っているように思います。

しあわせは　歩いてこない
だから歩いて　ゆくんだね
一日一歩　三日で三歩
三歩進んで　二歩さがる
人生は　ワン・ツー・パンチ
汗かき　べそかき　歩こうよ
あなたのつけた　足あとにゃ
きれいな花が　咲くでしょう

という訳で？洋楽紹介をします。産業ロックの雄（最早、死語である「産業ロック」の解説はいずれします）であるJourneyの「Don’t stop believing‘」から。Who’s crying now,Open arms, Lights, Lovin touching squeezing, Any way you want it など佳曲など彼らの佳曲は多いです。

小さな町の孤独な少女　真夜中の列車に乗りどこかへ行った
サウスデトロイトで生まれ育った都会の少年　真夜中の列車に乗りどこかへ行った

ワインと安っぽい香水の匂いが漂う煙たいお店で歌を歌う娘
笑みあって夜を分かち合う　そうして時は過ぎていく…
誰もが求めているんだ　大通りのあちこちで
彼らの影は夜に居場所を探しているんだ
街灯の下で彷徨う人々は生きている意味を探してる
夜のどこかに隠れていると信じて…

生きていくために必死で　だけどみんな希望の光が欲しいんだ
何だって支払うさ　もう一度サイコロを振れるのなら
ある人は勝ち、ある人は負ける
またある人はブルースを歌うために生まれるんだ
それぞれの人生に終りなんてない　どこまでも続いていくのさ…
信じることをやめないで　自分の気持ちを強く持ち続けて
街灯の下で彷徨う人々のように
信じることをやめないで　自分の気持ちを強く持ち続けて
街灯の下で彷徨う人々のように
決してやめないで！

ベタな歌詞内容かもしれませんが、

Some will win, some will lose
ある人は勝ち、ある人は負ける
Some are born to sing the blues
またある人はブルース（哀しい歌）を歌うために生まれるんだ

のくだりなどいいですね。

JourneyはSantanaバンドにいたギタリストのニール・ショーンを中心に1970年代にサンフランシスコで結成されたバンドで1980年代に人気のピークを迎えましたが、現在もメンバーを替えながら活動中です。Don’t stop believing‘のヴォーカルはハイトーンボイスのスティーブ・ペリーで彼がJourneyの黄金時代を作り上げたと言ってもいいでしょう。心身的問題から1998年に彼がバンドを辞めたあとは、スティーブ・ペリーの穴を埋める人材に苦労したのですが、2007年にフィリピン人のアーネル・ピネダを迎え、再始動しています。彼はフィリピンのマニラで極貧の路上生活を経験し、その後長らくバンドマンとして生活していた時に、スティーブ・ペリーを彷彿とさせる実力を偶然ニール・ショーンに見出されています。サンフランシスコでの入国審査の時に審査官に入国目的を聞かれ、その場でJourneyのWheel in the sky（これも佳曲です）を歌って入国を許可されたそうです。出来すぎた話？ですが、まさにDon’t stop believing‘ですね。

Journey – Don’t Stop Believin’ (Escape Tour 1981: Live In Houston)
スティーブ・ペリー在籍中のライブツアーから

Journey – Don’t Stop Believin’(Live In Japan 2017: Escape + Frontiers)
最近の日本ツアーから。アーネル・ピネダはスティーブ・ペリーに負けていませんね。

The Cast Of Glee – Don’t Stop Believing – X Factor Semi Final (FULL HD)
挿入歌として使われたテレビドラマ「Glee」のメンバーが歌うバージョンです。

動画４：The bride sings Don't Stop Believing at her own wedding// Dave Thomas, ASC- All

Set Creations

The bride sings Don’t Stop Believing at her own wedding// Dave Thomas, ASC- All Set Creations
花嫁が結婚式で自ら歌うバージョン。「知らないかもしれないが、my little girlはとても美しい声を持っているんだ」と父親が紹介します。夫はサウスデトロイトでなく、ボルチモア出身のようです。歌が終わった時にマッチョでイケメンの夫が彼女を迎えます。いいシーンですね。

（・ω・）人生の応援歌”１”ということは…
（｀・ω・）「第二弾も作成中。こうご期待！」

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2020年11月17日
未分類

【精神医学】～リカバリーとは～

英和辞典・和英辞典
recoveryとは

主な意味 取り戻すこと、回収、(経済状態などの)回復、復旧、修復、回復、全快、(権利・財産の)回復

精神科領域で重要な言葉である、「リカバリー」。
従来の”病状回復”とは異なる概念ですので、解説いたします。

NHKハートネット　福祉情報総合サイト
統合失調症からの回復　（監修：東京都立松沢病院　岡崎祐士院長）

最近、統合失調症のご本人や支援者の間で、リカバリー(recovery)ということばが盛んに使われるようになりました。ぴったり当てはまる日本語のことばがないので、そのままカタカナで使われています。
リカバリーとは、「精神障害のある人が、それぞれ、自分が求める生き方を主体的に追求すること」
リカバリーの目的は、症状をなくすことではありません。治療によって症状を和らげることはもちろん必要ですが、何より大切なのは、本人が、こういう生活がしたいという夢や希望を持ち、それを周囲が支えることです。たとえ統合失調症の症状が残っていても、症状とうまくつきあいながら、学校に通ったり、働いたりしている人は少なくありません。結婚・子育てをしている人もいます。誰にでもリカバリーは可能なのです。

リカバリー（Recovery）

リカバリーに関連する概念は欧米における1960・70年代の脱施設化や当事者運動の中で徐々に育まれ、1980・90年代から主に米国で具体的に「リカバリー」という言葉で言及されはじめました。21世紀になってから欧米を中心に徐々に国際的な広まりをみせ、2010年代ではリカバリームーブメントとして精神障害者支援における世界的な潮流となっています。
このように世界中の支援者/専門家に広まったリカバリーですが、「リカバリー」という言葉自体は非常に多義的です。そのため、最近ではリカバリーを「臨床的リカバリー」と「パーソナル・リカバリー」という区分でわけて整理しています。

リカバリーにおいて医療者が気を付けるべきこと

精神科研修ノート　改訂第2版
ISBN9784787821904

周囲がどうさせたいか、ではない。本人がどうありたいか、である。
精神障害を有する人は、１人の人間というよりは「治療や支援の必要な人（患者さん）」として扱われてしまうことが多かった。
精神障害を有する人は医療を強制されることもある。しかし、どのような状況の治療であっても、本人の意見や意思を聞く姿勢を示すこと。
リカバリーは人それぞれであり、リカバリーへ向かうかどうかも本人が決めることである。～するべき、～するのが幸せなはず、という価値観で関わるとリカバリーの押し付けになってしまう。

人には元来力が備わっており、困難に出会ったとしても、状況を柔軟に乗り越えていくことができる。
経験の機会を本人から奪わないことも重要である。

まとめ

このリカバリーという概念、学生さんや若手医師にとっては「普通のことじゃん」と感じるかもしれません。患者さんの意思・権利を尊重するのは医療従事者として当然の義務ですからね。しかし精神科においては、こうした当たり前の感覚、を特に意識しておく必要があります。強制的な入院も有り得る精神科医療においては、時に本人置き去りの治療となってしまう恐れがあるからです。

「症状を治す」のではなく「うまく付き合う」という考え方、大事です。

概念ってのは理解が難しい。まずは意識することから。
「これはリカバリーとして、どうかな？」と意識しながら言葉を交わしていきましょう。

以上。

2020年11月16日
精神医学

【雑学ネタ】～速読術ならぬ多読術～

東洋経済ONLINE　｢速読しないで多読する人｣の超合理的なやり方 2020/02/20

・「本選び」から。
パッと見て、知りたいことが書かれているからじっくり読んだほうがいいな、すでに知っている内容だからサッと目を通すだけで十分だ、これは目を通す価値すらない……。そうやって「選ぶ力」が身に付けば大幅な時間短縮が実現できます。

・読む情報を絞り込む
あなたが手に入れたい知識、あるいは達成したい目標を決めて臨みましょう。注目するポイントは、表紙（カバー）、帯、目次、そして1つの章です。

・導入と結論
その本の概要や概論を知りたければ、「導入と結論」を読めば要点はつかめるからです。結論部分は、たいてい「しかし」や「つまり」などの接続詞の後に著者の伝えたいメッセージとして書かれている場合が多いです。
「全部頭に入れたい」というようなすばらしい本は、何回も熟読すべきなので、そもそも「速読」の対象外です。

・そもそも「読まなくて良い」のかも
基礎知識を十分に身に付けていると、「読むべき本はそんなにない」という事実にも気づきます。
ある程度読み慣れたジャンルの本を目的に応じて読む場合、精読するべき場所は1冊につき、7%から11％くらいしかないという研究データもあります。
本は、最初から最後まで読まなければいけないものだという思い込みを捨て、本には読むべきポイントと読み飛ばしてもいいパートがあると知ること。そして、その見分け方を身に付けることが大切なのです。

以下、補足。

・頭の中で「声に出して読む」はNG

文字を目で追いながら、頭の中で声に出して読むと、１分間に300字程度しか進まない。
「目で読む」を習得すると、１分間に1000字超、３倍のスピードになる。

・全体像の把握が最優先

最初から一語一句、丁寧に読み進めるのはお勧めしない。
まず、ザーッとページめくる。「どんな事が、どのあたりに書いてあるか」を把握する。
読んでいて分からなくなっても「この後で解説があるから進めよう」「いったん、前の章に戻ろう」と素早く判断できる。

・読んだ人に教えてもらう

反則じゃないか！…と思うかもしれないが、実際これが一番効率が良い。
紹介された本を買って読む。既に読んだ人に要点を教えてもらう。これも立派な多読術。

（｀・ω・）「この論文コピーして、みんなで読んでおいてね！」
…ウチ教授を観察していると、読むのが滅茶苦茶速く、かつ「論文探し」「本選び」が本当に上図と感じます。
読むのが速いから沢山の論文・本に目を通せるし、沢山目を通すから要点・トピックを拾いやすくなり更に読むのが速くなる。

よっしゃ私も読もう、読みまくろう！
以上。

2020年11月15日
日記, 未分類

植物系がブームなんですかね。

昨日、ネットでニュースを見ていたらこんな記事がありました。

「ミロ」がどこにも売ってない？　SNS人気から全国的な品薄に　ネスレ「大人の飲用が広まっている」

（ネスレ日本ホームページより）

左のネスレミロオリジナル240gの方が全国的に品薄状態なのだとか。

ミロ…懐かしいですね。小学校の時はほぼ毎日飲んだ記憶があります。甘いのが好きなので、説明書の倍量入れて飲んだりとかしました（笑）

そして、中学に入ったらパッタリ飲まなくなりました。

ミロと言えば幼稚園児や小学生向けの飲料というイメージでした。実際私がそうだったですが、最近は大人が飲むことも広まっているそうです。

ミロは麦芽飲料ですが、最近は高野豆腐、大豆ミートといったように、植物系の高タンパク食品がブームなようです。大豆ミートは私も何回か食べましたが、これなら大豆と知らなければ肉と思うだろうな、という味でした。

うちの病院に入っている7ー11やド○ールでも、大豆ミートの商品は扱っています。

そう言えば、7ー11で扱っていた大豆ミートバーガーは、1週間ほどで姿を消しました。人気が出なかったのか、ド○ールで大豆ミートバーガーを売り出したのに忖度したのかは分かりません。

しかし、病院内の7－11ではセブンカフェの取り扱いはないので、7－11とド○ールの間で棲み分けしていることは間違いないでしょうね。

2020年11月14日
コジマネタ

【カルテ】～精神科カルテの書き方～

医学書出版　精神科研修ノート　改訂第2版
ISBN9784787821904

第２章　精神科研修でマスターすべきこと
C　面接・評価方法
４　カルテの書き方

精神科におけるカルテの書き方について解説します。

記載の原則

①専門家で共有できる形式（専門用語、診断分類など）で、
②患者さんの様子をいきいきと思い浮かべられるような表現を用いて、
③治療の経過と計画をわかりやすく
記載しましょう。

例えば…

S）変わりません。
O）抑うつ状態。
A）薬物療法が必要。
P）薬を処方した。

これでは不合格。

S）何も状況は変わりません。辛くてたまりません。何もやる気がおきず、頭が回りません。
O）表情は暗く、涙を浮かべたまま、俯いたままか細い声で話す。「辛くてたまらない」と、抑うつ気分を示唆する発言をはじめ、意欲低下、思考抑制を示唆する内容の発言がみられる。
A）抑うつ状態であり、抗うつ薬の投与により症状改善をはかる。
P）SSRIを処方する。１週間後に効果を判定し、副作用なければ増量する。

って感じなら、どういう状況で、今後どうしていくか、分かりやすくなると思います。
慣れないうちはSubjective（患者さんの発言内容）が多めになると思いますが、それで構いません。

精神科カルテの特殊性

他の科では重視されない、書く必要が無いけれど、精神科においては重要な情報、って結構あります。
代表的なものを。

住所

訪問看護、デイケア、作業所、などなど
精神科においては多職種・機関での連携が必須。
社会復帰支援のため、どの辺にお住まいかは重要な情報です。

家族構成

同じ病気・症状であっても、独居かそうでないか、家族の支援が得られるか、
逆に家族への支援・介護で本人が疲弊していないか、
把握しておきましょう。

病前性格

もともとの性格。ただし本人の解釈と、周りからの解釈がズレている可能性に注意。

嗜好

精神科の場合、どうしても「原因となるストレス」など嫌なこと、悪いことばかりに目が向きがち。
ですが治療において大事なのは、何が本人にとっての心の支えになるか？というポジティブな情報。
無趣味な人でも、何かしら安心できるひととき、過ごし方ってのは有るハズ。

症状、所見の書き方

表出および体験（主観症状）。行動（客観症状）も併記しましょう。

外観

「最近疲れやすく、よく眠れません」

「最近疲れやすく、よく眠れません」

…同じ発現でも、どっちがヤバそうか分かるハズ。
見た目って大事です。身なり、服装など、印象が分かるように記載しましょう。

病識

いわゆる”病気の自覚”。「どうもないけど無理やり連れてこられた」というケースもあると思いますが、
主訴：なし　…という記載ではカルテとしては不十分。本当に大丈夫なのかどうかわからない。
患者さんの発言、患者さんを連れてきた人の発言、をきちんと書きましょう。

希死念慮

「自殺」のリスク。絶対に見逃してはいけません。
元気そうに見える人でも、実は必死に絶望感と戦っているのかもしれません。
「死ぬほど辛いときがありましたか？」と尋ねておくべきです。

診療記録として

カルテは「開示請求」されることがあります。裁判において判決を左右する資料となるかもしれません。
「第三者や、患者さん本人が読むかもしれない」、ということを忘れずに。
誤解を招く表現になっていないか？患者さんの不利益になってしまわないか？
常に注意しましょう。

以上。

2020年11月13日
精神医学

【精神医学】～強迫性障害の治療～

臨床精神医学第49巻第1号　2020年01月28日　アークメディア
強迫症に対する曝露反応妨害法のアップデート─今日からできる臨床応用─　（国立精神・神経医療研究センター）蟹江　絢子・他

ある程度、前提となる知識が求められる濃い内容だったので、補足しながらまとめ。

厚生労働省　みんなのメンタルヘルス総合サイト　強迫性障害

強迫性障害（OCD：Obessive Compulsive Disorder）

自分でもつまらないことだとわかっていても、そのことが頭から離れない、わかっていながら何度も同じ確認をくりかえしてしまう病気。
「ドアに鍵をかけたかな？」「鍋を火にかけたままかも」と、不安になって家に戻ったという経験は多くの人がしていることでしょう。また、ラッキーナンバーなどの縁起にこだわることもよくあることです。
世界保健機関（World Health Organization：WHO）の報告では、生活上の機能障害をひきおこす10大疾患のひとつにあげられています。

意志に反して頭に浮かんでしまって払いのけられない考えである強迫観念や、
ある行為をしないでいられない、強迫行為などの症状をきたす。
自分で「やりすぎ」「無意味」とわかっていてもやめられません。

代表的な強迫観念と強迫行為
汚れ・感染を恐れて洗いまくる「不潔恐怖と洗浄」
誰かに危害を加えたかもしれない…という「加害恐怖」
戸締まり、ガス栓などへの「確認行為」
決められた手順でないと気が済まない「儀式行為」
不幸・幸運な「数字へのこだわり」
常に同じでないと気が済まない「物の配置、対称性などへのこだわり」

治療法
再発予防効果が高い「曝露反応妨害法（ERP:Exposure & Rresponse Prevention）」が代表的な治療法です。
汚いと思うものをさわって手を洗わないで我慢する、留守宅が心配でも鍵をかけて外出し、施錠を確認するために戻らないで我慢する、などです。こうした課題を続けていくと、強い不安が弱くなっていき、やがて強迫行為をしなくても大丈夫になっていきます。
薬による治療
抑うつ、強い不安感に対し、抗うつ薬のSSRI(セロトニン再取り込み阻害薬)を使用。うつ病よりも高用量で、長期間の服薬が必要です。

新しいタイプのERP（暴露反応妨害法）

ここから論文の内容。
といっても斬新なやり方、というわけではなく”他の治療法と組み合わせ”が主な内容でした。

①制止学習理論に基づくERP

「制止学習理論」でGoogle検索したら日本認知・行動療法学会　第43回大会での発表スライドがヒットしました。（…これ一般公開して良いやつなんだろうか？良く分からんのでリンクは避けます。各自ググって下さい。）
難解な理論っぽいけど、要するに「暴露すると、どうなると思う？何が恐い？」と前置きすることで学習効果を高める方法みたいです。
（この理論は私も知らなかった。今後、勉強してまいります。ひとまず今回は紹介まで。）

②第三世代CBT　+　ERP

第三世代の認知行動療法（CBT：Cognitive Behavioral Therapy）を組み合わせる。代表的にはマインドフルネスなど。

モチラボ　マインドフルネスとは何か？
ただ暴露反応妨害で「手を洗うな！確認するな！」を強いられるのは結構きつい。自分を客観視する訓練も一緒にすすめることで、治療抵抗・拒否・中断を防ぎ、有効性向上をはかる。

③家族を巻き込んだERP

強迫性障害では、患者本人だけでなく家族も巻き込まれているケースが少なくない。（「手洗い用の消毒液１０本買ってきて！」「戸締りし忘れたかもしれないから今すぐ見てきて！」ってな感じで。）振り回されている家族も疲弊しがち。
家族も一緒に治療に参加することで家族のストレスも減り、結果的に治療も成功しやすい。

④薬物療法　+　ERP

抗うつ薬（SSRI）を併用するだけでなく、DCS：D-cycloserine（NMDA 受容体部分作動薬）などの”認知増強薬”が有効ではないか？という研究が進んでいるとのこと。（調べたけど日本では売ってないっぽい…今後に期待。）

⑤テクノロジー応用ERP

「そもそも強迫性障害治療の専門家が見つからん！」「病院に行くのがハードル高い！」という人に。
治療用のスマホアプリがあるそうです。（Mayo Clinic Anxiety Coachというアプリが紹介されていました。ただし英語のみ。日本語版は未だ出てません。）

まとめ

強迫性障害は頻度の高い疾患ですが、重症になると治療に難渋することが少なくありません。「気にしない、こだわらない」ように自分を変えるのは相当難しいもの…ですが、不可能ではありません。治せます。まずは「変わることができる！」と自分を信じることから。
治療にあたる若手精神科医のみなさん、自信をもって「この病気は治せます！」と言える日が来るよう、最新の知見を学び、修行を積んでいきましょう！
…私もまだまだ修行中。がんばるぞ！（・ω・）

以上。

2020年11月12日
精神医学

【医局会】～外来曜日変更！どうなる医局会～

【若者よ、学会発表に備えよ！】

（｀・ω・）「専門医プログラム、みなさん進行状況どうですか？専門医取得のためには学会発表経験が必要です。ぼちぼち、学会で発表するテーマとか決めておいてね！若手の皆さん、指導医の先生に相談しておいてくださいね！」
（｀・ω・）「あと某病院に派遣中の某医員にも伝えといてね！」

【外来建て替え工事、まもなく終了】

（´-ω-）「外来部門より。いよいよ来週から、新しい外来棟を見学できます」
「おお」「ついに」「綺麗になったのかな」
（´-ω-）「事前に許可をとる必要があります。みんなで日程合わせて行きませんか。」
（｀・ω・）「来週の医局会が終わった後、行きましょうか！
（｀・v・）「診察室の割り振り、荷物置き場所どうしましょう？僕、結構いろんな心理検査用の荷物があるので」
（｀・ω・）「実際に見てから決めましょう！」

【OSCE】

（´=ω=）「まもなくOSCEがあります。評価者…要するに試験監督ですね、割り振り決めましょー」

OSCE（医学部）基本情報～オスキーの対策は？不合格になったら？【2019年度版】

【驚愕！医局会存亡の危機！】

（´=ω=）「いよいよ外来が移り、外来の曜日も変わります。」
（´=ω=）「…医局会、どうしましょ？」
（´=ω=）「これまで毎週水曜日でしたが、今後は水曜日が外来になるので…」
「なんてこった」「どうしよう」「日記ネタが無くなってしまう」「というか未だ対策考えてなかったんスか医局長」「てへへ」「月曜日にやる？」「外来日だから無理ですよぉ」「そもそも月曜日って祝日多いし」「もう定期じゃなくて臨時で開催するとか」
（｀・v・）「webでやる…とか？」
（´・∀・）「リエゾンカンファレンス、どうしましょう…結構時間かかりますし」
（´=ω=）「ひとまず准教授が以前おっしゃってた案を採用しようかと！」

（´=ω=）「（｀-ω-）『週１回だけ集まるとかではなく、とにかく常に、連絡を密に取り続けるのです！』」
（´-ω-）（…私、そんな事言ったっけ？）

（｀・ω・）「月曜日の夕方にやる？外来を早めに終えることが出来れば何とかなるハズ」
（´-ω-）「研究もあるから大変だけど、仕方ありません何とかしましょう」

（´　_ゝ｀）「…症例検討会は？」
「あ」「それもあった」「どうするんスか医局長」「うああ全然考えてなかった」「中止しちゃダメ？」
（｀-ω-）「中止なんてもっての外！大事な勉強の機会です。なんなら若手の先生達だけでやるとか！」
（｀・ω・）「とりあえず月曜日の夕方、医局会の前に短時間集中、で行くしかない！」
（´=ω=）「新患担当日だから、月曜日が忙しくなるなぁ…頑張ります」

【学生実習、研修医指導】

（｀・v・）「学生実習の件ですが、自宅待機の場合に代替課題を与えるよう、各科で対応するということになりました。」
（｀・v・）「コロナの影響で臨床実習が控えめになってしまった影響か、”カルテの書き方”を苦手としている学生さんが増えているようです。指導医の先生方、ぜひカルテ指導をよろしくお願いします。」
（｀・v・）「あとコロナとは別に、土砂災害などの場合ですが…実習中止するかどうか、各科の判断でお願いします、とのことでした。」
（｀・ω・）「流石に警報が出た場合は原則、無理して来させないほうがいいと思いますね。」。

（^o^）「あとチーフレジデントから指導医の先生方へ。研修医のカルテ承認、忘れずおねがいしまーす」

業務連絡ばかりになってしまい恐縮。

カルテの書き方については、精神科の場合の注意点など、学生さん・研修医さん向けに後日まとめていきたいと思います。

以上。

2020年11月11日
行事

【国試】～第112回、つづき～

良問が多いと気付き、引き続き解説。
本当は臨床問題（〇〇歳、〇〇の症状で～…という長文問題）も扱いたいけど、尺の都合で控えます。ご容赦を。

112-B31 83 歳の女性。右大腿骨頸部骨折のため手術を受けた。手術当日の夜は意識清明であったが、手術翌日の夜間に、死別した夫の食事を作るために帰宅したいなど、つじつまの合わない言動が出現した。これまで認知症を指摘されたことはない。この病態について正しいのはどれか。
ａ生命予後は悪化しない。
ｂ抗精神病薬は禁忌である。
ｃ認知症の初発症状である。
ｄ意識の混濁が短時間で変動する。
ｅベンゾジアゼピン系薬剤が適応である。

せん妄

せん妄予防のコツ　静岡がんセンターの実践
ISBN978-4-7911-0962-3

せん妄の誘因で注意しなければならないもののひとつが「医薬品誘発性せん妄」です。
特にオピオイド、ステロイド、ベンゾジアゼピン系睡眠薬・抗不安薬によるせん妄誘発はよく経験されます。
特に高齢者の入院治療場面においては、ベンゾジアゼピンは”飲んでも中断しても問題が起こりやすい薬剤”であることに留意する必要があります。（誘発or離脱）

（カプラン臨床精神医学テキスト第３版によると）せん妄は予後不良の兆候でもあります。せん妄患者の３ヶ月死亡率は23～33％、１年死亡率は50％に達します。

不穏時指示については一般的に、抗精神病薬の使用が推奨されています。

転倒リスクが高まる「せん妄」対応法

「認知症は進行がゆっくりで、症状に大きな変化はありません。一方、せん妄は突然出現することが多く、しかも１日のうちで症状が変動することが特徴です。うつ病では一般的に記憶に問題がなく、見当識障害はあまり見られません。しかしせん妄は記憶障害や見当識障害が出現することが多いので、これらを手がかりに鑑別するとよいでしょう」

ａ生命予後は悪化しない。　×　予後不良！
ｂ抗精神病薬は禁忌である。　×　治療薬として使用される。
ｃ認知症の初発症状である。　×　認知症とは異なる。
ｄ意識の混濁が短時間で変動する。　〇
ｅベンゾジアゼピン系薬剤が適応である。　×　せん妄を誘発する、むしろ禁忌！

112-D-4 Tourette 症候群について正しいのはどれか。
ａ乳児期に発症する。
ｂ発達の退行を伴う。
ｃ音声チックを認める。
ｄ６か月以内に症状は消失する。
ｅ場面による症状の変動を認めない。

Tourettes – the highlights.(YouTube)

難病情報センター　神経系疾患分野|トゥレット症候群(平成22年度)

4. 症状
多くは6歳頃、瞬き、頚振りなどの単純運動チックで始まり、咳払い、発声など単純音声チックが加わる。ひとつのチックが消失すると新しいチックが出現するなど、2～3週、2～3ヶ月の周期で増悪・寛解を繰り返し、一年以上経過する。10歳頃より複雑運動チック、複雑音声チックが出現する。「汚言」は複雑音声チックの一種であるが必発ではない。単純チックは思春期以後自然寛解するが、複雑チックは10歳以後併発症を伴い永続、難治化する。発症は男性優位であり、家族発症が多い。

ａ乳児期に発症する。　×6歳頃。
ｂ発達の退行を伴う。　×ADHD、強迫性障害など合併症はあるが「退行」とは違う。
ｃ音声チックを認める。　〇
ｄ６か月以内に症状は消失する。　×１年以上経過する。
ｅ場面による症状の変動を認めない。　×環境調整が大事、との記載あり。

112-F37 正しいのはどれか。２つ選べ。
ａ感情失禁は適応障害でみられる。
ｂ両価性はうつ病に特徴的である。
ｃ自生思考は強迫性障害でみられる。
ｄ作話は Korsakoff 症候群でみられる。
ｅ言葉のサラダは統合失調症に特徴的である。

精神症候学 <第2版>
ISBN 978-4-335-65141-0

情動失禁（感情失禁）は感情の質的障害であり、わずかなことで泣いたり笑ったり怒ったりする。主に老年認知症、脳血管性認知症など脳器質性疾患にみられる。

両価性（アンビヴァレンス）は感情の質的障害であり、同一の対象に愛と憎、快と不快など相反する感情を同時に抱くこと。統合失調症に典型的な完全両価性、強迫にみられる不完全両価性、嫉妬妄想の潜伏両価性など。

自生思考（自生観念）は思考体験の障害であり、今考えている内容と何ら繋がりのない考えがひとりでに浮かんでくる現象。自我の統制が緩む、軽微な自我障害ともいえる。

作話は言語活動内容の異常であり、実際に体験しなかったことが誤って追想され、体験したかのように語られる。内容も変化しやすい。当惑作話（記憶減退を埋め合わせる）と空想作話（空想・想像傾向が強く生産的）に分けられる。前者は老年認知症、後者は空想虚言、妄想病、コルサコフ症候群などにみられる。

言葉のサラダは思考の流れ、まとまりの障害。観念同士の意味のある結びつきを欠く支離滅裂が高度になったもの。概念が崩壊し、無意味な語や分の羅列になる。意識清明字の特に統合失調症にみられる。

ａ感情失禁は適応障害でみられる。　×　認知症、脳血管障害に特徴的。
ｂ両価性はうつ病に特徴的である。　×　統合失調症に特徴的。
ｃ自生思考は強迫性障害でみられる。　×　自我障害。（つまり統合失調症、解離性障害と思われる）
ｄ作話は Korsakoff 症候群でみられる。　〇
ｅ言葉のサラダは統合失調症に特徴的である。　〇

まとめ

せん妄は臨床で必ず出会う疾患であり、国家試験にも必ず出題される。認知症との鑑別、治療薬・禁忌薬、は抑えておこう。
トゥレット症候群は、小児科領域と被る疾患であり、出会う頻度はそれなりに高いです。
思考の障害については７月２７日の日記でまとめましたが、ぼちぼち感情、妄想、などもまとめていきたい。

以上。

2020年11月10日
精神医学

【一般医学】～お薬、治験とは～

臨床医としては「既に発売されている」薬を使う立場ですが、お薬が市場に広まるまでの過程は医師として必須の知識。
国家試験にも出るので、学生さんも勉強すべし。
若手医師の皆さんにおいては将来、研究に参加する機会があるでしょう。その時のため。

ホーム＞くすりについて＞新薬・治験情報＞治験についてより

Q33 1つのくすりを開発するのに、どれくらいの年月がかかりますか。

（1）基礎研究（2～3年）
天然素材（植物・動物・鉱物など）からの抽出（ちゅうしゅつ）や、化学合成・バイオテクノロジーなどさまざまな科学技術を活用して、くすりの候補となる化合物をつくり、その可能性を調べる研究です。

（2）非臨床試験（3～5年）
くすりになる可能性のある新規物質の有効性と安全性を、動物や試験のために人工的に育てた細胞を用いて確認します。また、物質が体の中でどのように吸収され体内に分布していくのか、どのような影響を与えて体の外へ排泄（はいせつ）されていくのかなどを観察したり、物質自体の品質、安定性に関する試験もおこないます。

（3）臨床試験（3～7年）
非臨床試験を通過したくすりの候補が、人にとって有効で安全なものかどうかを調べるのが臨床試験（治験）です（Q34 参照）。

（4）承認申請と審査（1～2年）
くすりとして有効性・安全性・品質が証明された後、厚生労働省に対して承認を得るための申請をおこないます。厚生労働省では、医薬品医療機器総合機構に審査を依頼し、その審査を通過した後に、学識経験者などで構成する薬事・食品衛生審議会の審議を経（へ）て、厚生労働大臣が許可すると、医薬品として製造・販売することができます。

Q34　くすりを開発するうえで重要とされる「治験（ちけん）」とはなんですか。
2.治験の3つのステップ

治験は、3段階にわかれています。
第1相（フェーズI）試験では、少数の健康な人を対象に、副作用などの安全性について確認します。
ごく少量から少しずつ「くすりの候補」の投与量を増やしていき、安全性はどうかについて調べます。また、血液や尿などの中に存在する「くすりの候補」の量を測ることにより、どのくらいの速さで体内に吸収され、どのくらいの時間でどのように体外に排泄されるのかも調べます。
第2相（フェーズII）試験では、少数の患者さんを対象に、有効で安全な用量や用法などを確認します。
どのような効き目を発揮するのか（有効性）、副作用はどの程度か（安全性）、またどのような使い方（投与量・間隔・期間など）をしたらよいか、といったことを調べます。
第3相（フェーズIII）試験では、多数の患者さんを対象に、有効性と安全性について既存の標準薬などとの比較をおこないます。
確認の方法は、現在使われている標準的なくすりがある場合にはそれとの比較、標準的なくすりがないときにはプラセボとの比較が中心になります。これとは別に、長期間使用したときの安全性や安全性がどうかを調べることもあります。

1.治験のルール

治験は、薬事法に基づいて厚生省が定めた「医薬品の臨床試験の実施の基準（GCP）」のルールに従って、次のような手続きと仕組みの下で行われます。
①製薬会社は、治験を担当する医師が合意した「治験実施計画書」を厚生労働省に届け出ます。
②治験審査委員会では「治験実施計画書」が、人権と福祉を守って「くすりの候補」の持つ効果を科学的に調べられる計画になっているか、治験を行う医師は適切か、参加される患者さんに治験の内容を正しく説明するようになっているかなどを審査します。

厚生省の調査終了後に、製薬企業が病院に治験を依頼しますが、治験を依頼する病院は以下のような条件が必要となります。
・十分な医療・検査設備がある
・専門の医師をはじめとして、薬剤師や看護婦などのスタッフが十分に揃っている
・治験の内容を審査する委員会を利用できること
・緊急時には直ちに必要な処置が取れるようになっている

まとめ

お薬の開発・販売には長い年月（９～１７年）を要します。
安全に最大限配慮しますので、「よっしゃ新薬を開発したぞ、さっそく人体実験じゃ！」なんてやり方は認められません。申請・審査などを通し、認められた病院での治験を実施し、十分なデータが得られてようやく市場に出ることになります。
細胞や動物実験で「お、これは効きそう」と思っても、人体に投与した場合の影響、適切な投与量、効果・副作用は、実際に試してみないと分からないことも多いのです。
（なお「本当は効き目が無いハズなのに効果が出てしまう」という「プラセボ」についてはまたの機会に解説したい。…統計学を理解する必要があり、ちゃんと解説しようとすると結構難しいのでご容赦を。）

医薬品副作用被害救済制度

審査をパスして市場に出回っても、後に重大な副作用が判明することもあります。
上記サイトにて、そうした場合の救済制度について解説されています。

臨床医の皆様においては、自分が処方している薬の最新の安全情報について常に注意を払いましょう。
こうした制度の存在を知り、必要な際に患者さんに情報提供するのも医師の責任です。

以上。

2020年11月9日
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【心理ネタ】～説得術～

場合によっては「こちらの意見・要求」を強気に押し通さざるを得ないこともある。
そんなときに役立つ説得術について、いくつか紹介。

カチッサー効果
～頼むときには、きちんと理由を～

心理資格ナビより

「自分が他人にしてほしいことや頼みたいことを要求するときに、何かしらの理由付けをすることにより、相手に承認されやすくなる」効果。
「すみません、５枚なのですが、先にコピーを取らせてください。」
よりも、
「すみません、５枚なのですが、コピーをとらなければいけないので、先にコピーを取らせてください。」
と頼んだ方が圧倒的に成功率が高まる。
ただし頼む要求が相手にとって困難な場合は、カチッサー効果は発揮されにくくなる。
あまり理由になっていないような、内容に見合っていないものですと、承諾率が下がってしまう。

フット・イン・ザ・ドア
～頼み事は一貫性を持って～

【マンガで分かる】日常で役立つ心理学＆心理術より

「新作のカーディガン是非ご覧になってください。」↓
「手触りがとても良いですよ。是非手に取って見てください。」↓
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「お似合いですよ。１着いかがですか？」

「小さな要求から大きな要求に徐々にハードルを上げた方が、相手が大きな要求を受け入れてくれる可能性が高くなる」

人は「一貫した行動をとろうとする」ため、それを利用したテクニック。
何か当たり障りのないお願い事をまずしてから、本来して欲しいお願い事をするのです。
そうした方が、相手は普通にお願いするよりも、受け入れてくれる可能性が高くなるかもしれません。
勿論、あまりに繰り返すと「しつこい」と思われてしまうでしょう。

ドア・イン・ザ・フェイス
～大胆に押し切る～

【マンガで分かる】日常で役立つ心理学＆心理術より

あなたは友人から「金欠だから3万円貸して」と言われたら貸せますか？
その友人が信頼できる人出ない限り、なかなか貸せるひとはいないでしょう。
では、その後「じゃあ3000円だけ貸して、1週間後に返すから」と言ったらどうでしょう。
さっきよりも貸せる人が多くなると思います。

「最初に過大な要求をし、断られてから要求のレベルを引き下げる」という方法。

一度「断わった」ことで相手に罪悪感を抱かせ、次にハードルの低い頼み事をすることで「罪悪感を解消したい」という心理を促し、要求を押し通す。
ビジネス、商売でよく使われている。（引っ越しの見積もり、割引交渉とか。）
ただし最初の要求が過大過ぎると怒られちゃいますし、普段からこればかりだと信用を失ってしまうでしょう。