【若者よ、学会発表に備えよ！】

（｀・ω・）「専門医プログラム、みなさん進行状況どうですか？専門医取得のためには学会発表経験が必要です。ぼちぼち、学会で発表するテーマとか決めておいてね！若手の皆さん、指導医の先生に相談しておいてくださいね！」
（｀・ω・）「あと某病院に派遣中の某医員にも伝えといてね！」

【外来建て替え工事、まもなく終了】

（´-ω-）「外来部門より。いよいよ来週から、新しい外来棟を見学できます」
「おお」「ついに」「綺麗になったのかな」
（´-ω-）「事前に許可をとる必要があります。みんなで日程合わせて行きませんか。」
（｀・ω・）「来週の医局会が終わった後、行きましょうか！
（｀・v・）「診察室の割り振り、荷物置き場所どうしましょう？僕、結構いろんな心理検査用の荷物があるので」
（｀・ω・）「実際に見てから決めましょう！」

【OSCE】

（´=ω=）「まもなくOSCEがあります。評価者…要するに試験監督ですね、割り振り決めましょー」

OSCE（医学部）基本情報～オスキーの対策は？不合格になったら？【2019年度版】

【驚愕！医局会存亡の危機！】

（´=ω=）「いよいよ外来が移り、外来の曜日も変わります。」
（´=ω=）「…医局会、どうしましょ？」
（´=ω=）「これまで毎週水曜日でしたが、今後は水曜日が外来になるので…」
「なんてこった」「どうしよう」「日記ネタが無くなってしまう」「というか未だ対策考えてなかったんスか医局長」「てへへ」「月曜日にやる？」「外来日だから無理ですよぉ」「そもそも月曜日って祝日多いし」「もう定期じゃなくて臨時で開催するとか」
（｀・v・）「webでやる…とか？」
（´・∀・）「リエゾンカンファレンス、どうしましょう…結構時間かかりますし」
（´=ω=）「ひとまず准教授が以前おっしゃってた案を採用しようかと！」

（´=ω=）「（｀-ω-）『週１回だけ集まるとかではなく、とにかく常に、連絡を密に取り続けるのです！』」
（´-ω-）（…私、そんな事言ったっけ？）

（｀・ω・）「月曜日の夕方にやる？外来を早めに終えることが出来れば何とかなるハズ」
（´-ω-）「研究もあるから大変だけど、仕方ありません何とかしましょう」

（´　_ゝ｀）「…症例検討会は？」
「あ」「それもあった」「どうするんスか医局長」「うああ全然考えてなかった」「中止しちゃダメ？」
（｀-ω-）「中止なんてもっての外！大事な勉強の機会です。なんなら若手の先生達だけでやるとか！」
（｀・ω・）「とりあえず月曜日の夕方、医局会の前に短時間集中、で行くしかない！」
（´=ω=）「新患担当日だから、月曜日が忙しくなるなぁ…頑張ります」

【学生実習、研修医指導】

（｀・v・）「学生実習の件ですが、自宅待機の場合に代替課題を与えるよう、各科で対応するということになりました。」
（｀・v・）「コロナの影響で臨床実習が控えめになってしまった影響か、”カルテの書き方”を苦手としている学生さんが増えているようです。指導医の先生方、ぜひカルテ指導をよろしくお願いします。」
（｀・v・）「あとコロナとは別に、土砂災害などの場合ですが…実習中止するかどうか、各科の判断でお願いします、とのことでした。」
（｀・ω・）「流石に警報が出た場合は原則、無理して来させないほうがいいと思いますね。」。

（^o^）「あとチーフレジデントから指導医の先生方へ。研修医のカルテ承認、忘れずおねがいしまーす」

業務連絡ばかりになってしまい恐縮。

カルテの書き方については、精神科の場合の注意点など、学生さん・研修医さん向けに後日まとめていきたいと思います。

以上。

良問が多いと気付き、引き続き解説。
本当は臨床問題（〇〇歳、〇〇の症状で～…という長文問題）も扱いたいけど、尺の都合で控えます。ご容赦を。

112-B31 83 歳の女性。右大腿骨頸部骨折のため手術を受けた。手術当日の夜は意識清明であったが、手術翌日の夜間に、死別した夫の食事を作るために帰宅したいなど、つじつまの合わない言動が出現した。これまで認知症を指摘されたことはない。この病態について正しいのはどれか。
ａ 生命予後は悪化しない。
ｂ 抗精神病薬は禁忌である。
ｃ 認知症の初発症状である。
ｄ 意識の混濁が短時間で変動する。
ｅ ベンゾジアゼピン系薬剤が適応である。

せん妄

せん妄予防のコツ　静岡がんセンターの実践
ISBN978-4-7911-0962-3

せん妄の誘因で注意しなければならないもののひとつが「医薬品誘発性せん妄」です。
特にオピオイド、ステロイド、ベンゾジアゼピン系睡眠薬・抗不安薬によるせん妄誘発はよく経験されます。
特に高齢者の入院治療場面においては、ベンゾジアゼピンは”飲んでも中断しても問題が起こりやすい薬剤”であることに留意する必要があります。（誘発or離脱）

（カプラン臨床精神医学テキスト第３版によると）せん妄は予後不良の兆候でもあります。せん妄患者の３ヶ月死亡率は23～33％、１年死亡率は50％に達します。

不穏時指示については一般的に、抗精神病薬の使用が推奨されています。

転倒リスクが高まる「せん妄」対応法

「認知症は進行がゆっくりで、症状に大きな変化はありません。一方、せん妄は突然出現することが多く、しかも１日のうちで症状が変動することが特徴です。うつ病では一般的に記憶に問題がなく、見当識障害はあまり見られません。しかしせん妄は記憶障害や見当識障害が出現することが多いので、これらを手がかりに鑑別するとよいでしょう」

ａ 生命予後は悪化しない。　×　予後不良！
ｂ 抗精神病薬は禁忌である。　×　治療薬として使用される。
ｃ 認知症の初発症状である。　×　認知症とは異なる。
ｄ 意識の混濁が短時間で変動する。　〇
ｅ ベンゾジアゼピン系薬剤が適応である。　×　せん妄を誘発する、むしろ禁忌！

112-D-4 Tourette 症候群について正しいのはどれか。
ａ 乳児期に発症する。
ｂ 発達の退行を伴う。
ｃ 音声チックを認める。
ｄ ６か月以内に症状は消失する。
ｅ 場面による症状の変動を認めない。

Tourettes – the highlights.(YouTube)

難病情報センター　神経系疾患分野|トゥレット症候群(平成22年度)

4. 症状
多くは6歳頃、瞬き、頚振りなどの単純運動チックで始まり、咳払い、発 声など単純音声チックが加わる。ひとつのチックが消失すると新しいチックが出現するなど、2～3週、2～3ヶ月の周期で増悪・寛解を繰り返し、一年以上経 過する。10歳頃より複雑運動チック、複雑音声チックが出現する。「汚言」は複雑音声チックの一種であるが必発ではない。単純チックは思春期以後自然寛解 するが、複雑チックは10歳以後併発症を伴い永続、難治化する。発症は男性優位であり、家族発症が多い。

ａ 乳児期に発症する。　×6歳頃。
ｂ 発達の退行を伴う。　×ADHD、強迫性障害など合併症はあるが「退行」とは違う。
ｃ 音声チックを認める。　〇
ｄ ６か月以内に症状は消失する。　×１年以上経過する。
ｅ 場面による症状の変動を認めない。　×環境調整が大事、との記載あり。

112-F37 正しいのはどれか。２つ選べ。
ａ 感情失禁は適応障害でみられる。
ｂ 両価性はうつ病に特徴的である。
ｃ 自生思考は強迫性障害でみられる。
ｄ 作話は Korsakoff 症候群でみられる。
ｅ 言葉のサラダは統合失調症に特徴的である。

精神症候学 <第2版>
ISBN 978-4-335-65141-0

情動失禁（感情失禁）は感情の質的障害であり、わずかなことで泣いたり笑ったり怒ったりする。主に老年認知症、脳血管性認知症など脳器質性疾患にみられる。

両価性（アンビヴァレンス）は感情の質的障害であり、同一の対象に愛と憎、快と不快など相反する感情を同時に抱くこと。統合失調症に典型的な完全両価性、強迫にみられる不完全両価性、嫉妬妄想の潜伏両価性など。

自生思考（自生観念）は思考体験の障害であり、今考えている内容と何ら繋がりのない考えがひとりでに浮かんでくる現象。自我の統制が緩む、軽微な自我障害ともいえる。

作話は言語活動内容の異常であり、実際に体験しなかったことが誤って追想され、体験したかのように語られる。内容も変化しやすい。当惑作話（記憶減退を埋め合わせる）と空想作話（空想・想像傾向が強く生産的）に分けられる。前者は老年認知症、後者は空想虚言、妄想病、コルサコフ症候群などにみられる。

言葉のサラダは思考の流れ、まとまりの障害。観念同士の意味のある結びつきを欠く支離滅裂が高度になったもの。概念が崩壊し、無意味な語や分の羅列になる。意識清明字の特に統合失調症にみられる。

ａ 感情失禁は適応障害でみられる。　×　認知症、脳血管障害に特徴的。
ｂ 両価性はうつ病に特徴的である。　×　統合失調症に特徴的。
ｃ 自生思考は強迫性障害でみられる。　×　自我障害。（つまり統合失調症、解離性障害と思われる）
ｄ 作話は Korsakoff 症候群でみられる。　〇
ｅ 言葉のサラダは統合失調症に特徴的である。　〇

まとめ

せん妄は臨床で必ず出会う疾患であり、国家試験にも必ず出題される。認知症との鑑別、治療薬・禁忌薬、は抑えておこう。
トゥレット症候群は、小児科領域と被る疾患であり、出会う頻度はそれなりに高いです。
思考の障害については７月２７日の日記でまとめましたが、ぼちぼち感情、妄想、などもまとめていきたい。

以上。

臨床医としては「既に発売されている」薬を使う立場ですが、お薬が市場に広まるまでの過程は医師として必須の知識。
国家試験にも出るので、学生さんも勉強すべし。
若手医師の皆さんにおいては将来、研究に参加する機会があるでしょう。その時のため。

ホーム＞くすりについて＞新薬・治験情報＞治験について より

Q33 1つのくすりを開発するのに、どれくらいの年月がかかりますか。

（1）基礎研究（2～3年）
天然素材（植物・動物・鉱物など）からの抽出（ちゅうしゅつ）や、化学合成・バイオテクノロジーなどさまざまな科学技術を活用して、くすりの候補となる化合物をつくり、その可能性を調べる研究です。

（2）非臨床試験（3～5年）
くすりになる可能性のある新規物質の有効性と安全性を、動物や試験のために人工的に育てた細胞を用いて確認します。また、物質が体の中でどのように吸収され体内に分布していくのか、どのような影響を与えて体の外へ排泄（はいせつ）されていくのかなどを観察したり、物質自体の品質、安定性に関する試験もおこないます。

（3）臨床試験（3～7年）
非臨床試験を通過したくすりの候補が、人にとって有効で安全なものかどうかを調べるのが臨床試験（治験）です（Q34 参照）。

（4）承認申請と審査（1～2年）
くすりとして有効性・安全性・品質が証明された後、厚生労働省に対して承認を得るための申請をおこないます。厚生労働省では、医薬品医療機器総合機構に審査を依頼し、その審査を通過した後に、学識経験者などで構成する薬事・食品衛生審議会の審議を経（へ）て、厚生労働大臣が許可すると、医薬品として製造・販売することができます。

Q34　くすりを開発するうえで重要とされる「治験（ちけん）」とはなんですか。
2.治験の3つのステップ

治験は、3段階にわかれています。
第1相（フェーズI）試験では、少数の健康な人を対象に、副作用などの安全性について確認します。
ごく少量から少しずつ「くすりの候補」の投与量を増やしていき、安全性はどうかについて調べます。また、血液や尿などの中に存在する「くすりの候補」の量を測ることにより、どのくらいの速さで体内に吸収され、どのくらいの時間でどのように体外に排泄されるのかも調べます。
第2相（フェーズII）試験では、少数の患者さんを対象に、有効で安全な用量や用法などを確認します。
どのような効き目を発揮するのか（有効性）、副作用はどの程度か（安全性）、またどのような使い方（投与量・間隔・期間など）をしたらよいか、といったことを調べます。
第3相（フェーズIII）試験では、多数の患者さんを対象に、有効性と安全性について既存の標準薬などとの比較をおこないます。
確認の方法は、現在使われている標準的なくすりがある場合にはそれとの比較、標準的なくすりがないときにはプラセボとの比較が中心になります。これとは別に、長期間使用したときの安全性や安全性がどうかを調べることもあります。

1.治験のルール

治験は、薬事法に基づいて厚生省が定めた「医薬品の臨床試験の実施の基準（GCP）」のルールに従って、次のような手続きと仕組みの下で行われます。
①製薬会社は、治験を担当する医師が合意した「治験実施計画書」を厚生労働省に届け出ます。
②治験審査委員会では「治験実施計画書」が、人権と福祉を守って「くすりの候補」の持つ効果を科学的に調べられる計画になっているか、治験を行う医師は適切か、参加される患者さんに治験の内容を正しく説明するようになっているかなどを審査します。

厚生省の調査終了後に、製薬企業が病院に治験を依頼しますが、治験を依頼する病院は以下のような条件が必要となります。
・十分な医療・検査設備がある
・専門の医師をはじめとして、薬剤師や看護婦などのスタッフが十分に揃っている
・治験の内容を審査する委員会を利用できること
・緊急時には直ちに必要な処置が取れるようになっている

まとめ

お薬の開発・販売には長い年月（９～１７年）を要します。
安全に最大限配慮しますので、「よっしゃ新薬を開発したぞ、さっそく人体実験じゃ！」なんてやり方は認められません。申請・審査などを通し、認められた病院での治験を実施し、十分なデータが得られてようやく市場に出ることになります。
細胞や動物実験で「お、これは効きそう」と思っても、人体に投与した場合の影響、適切な投与量、効果・副作用は、実際に試してみないと分からないことも多いのです。
（なお「本当は効き目が無いハズなのに効果が出てしまう」という「プラセボ」についてはまたの機会に解説したい。…統計学を理解する必要があり、ちゃんと解説しようとすると結構難しいのでご容赦を。）

医薬品副作用被害救済制度

審査をパスして市場に出回っても、後に重大な副作用が判明することもあります。
上記サイトにて、そうした場合の救済制度について解説されています。

臨床医の皆様においては、自分が処方している薬の最新の安全情報について常に注意を払いましょう。
こうした制度の存在を知り、必要な際に患者さんに情報提供するのも医師の責任です。

以上。

場合によっては「こちらの意見・要求」を強気に押し通さざるを得ないこともある。
そんなときに役立つ説得術について、いくつか紹介。

カチッサー効果
～頼むときには、きちんと理由を～

心理資格ナビ より

「自分が他人にしてほしいことや頼みたいことを要求するときに、何かしらの理由付けをすることにより、相手に承認されやすくなる」効果。
「すみません、５枚なのですが、先にコピーを取らせてください。」
よりも、
「すみません、５枚なのですが、コピーをとらなければいけないので、先にコピーを取らせてください。」
と頼んだ方が圧倒的に成功率が高まる。
ただし頼む要求が相手にとって困難な場合は、カチッサー効果は発揮されにくくなる。
あまり理由になっていないような、内容に見合っていないものですと、承諾率が下がってしまう。

フット・イン・ザ・ドア
～頼み事は一貫性を持って～

【マンガで分かる】日常で役立つ心理学＆心理術 より

「新作のカーディガン是非ご覧になってください。」↓
「手触りがとても良いですよ。是非手に取って見てください。」↓
「着心地がいいので、試着してみませんか？」↓
「お似合いですよ。１着いかがですか？」

「小さな要求から大きな要求に徐々にハードルを上げた方が、相手が大きな要求を受け入れてくれる可能性が高くなる」

人は「一貫した行動をとろうとする」ため、それを利用したテクニック。
何か当たり障りのないお願い事をまずしてから、本来して欲しいお願い事をするのです。
そうした方が、相手は普通にお願いするよりも、受け入れてくれる可能性が高くなるかもしれません。
勿論、あまりに繰り返すと「しつこい」と思われてしまうでしょう。

ドア・イン・ザ・フェイス
～大胆に押し切る～

【マンガで分かる】日常で役立つ心理学＆心理術 より

あなたは友人から「金欠だから3万円貸して」と言われたら貸せますか？
その友人が信頼できる人出ない限り、なかなか貸せるひとはいないでしょう。
では、その後「じゃあ3000円だけ貸して、1週間後に返すから」と言ったらどうでしょう。
さっきよりも貸せる人が多くなると思います。

「最初に過大な要求をし、断られてから要求のレベルを引き下げる」という方法。

一度「断わった」ことで相手に罪悪感を抱かせ、次にハードルの低い頼み事をすることで「罪悪感を解消したい」という心理を促し、要求を押し通す。
ビジネス、商売でよく使われている。（引っ越しの見積もり、割引交渉とか。）
ただし最初の要求が過大過ぎると怒られちゃいますし、普段からこればかりだと信用を失ってしまうでしょう。

イーブン・ア・ペニー・テクニック
～小さなお願い～

【マンガで分かる】日常で役立つ心理学＆心理術 より

1分だけ商品の説明をさせてください。
見るだけでいいので、お店に入ってください。
1杯だけ飲みませんか？
このような言葉でつい、相手のお願いを承諾してしまった経験はありませんか？

「ハードルの低いお願いをして、相手に承諾してもらう」テクニック。

相手の心理的な負担を下げるのがポイント。
相手が「それくらいなら構わないや」と応じてくれる程度を、見極める必要がある。
（なお先述のフット・イン・ザ・ドアを乱発してたら「また要求が増えてくるのでは…」と警戒されてしまい、通用しなくなるでしょう）

ピグマリオン効果
～あなたに期待しています！～

ピグマリオン効果とは？　ゴーレム効果・ハロー効果との違いもわかる！ より

「心から期待をかけると、相手がその期待に応えてくれる」というもの。

心理学者のロバート・ローゼンタール氏らが実験。
教師役の人に「この子は伸びしろあるよ！」という情報（実は嘘）を与えたところ、その子は本当に成績が伸びた。
相手に期待をかけることで、相手への接し方が変わり、相手も期待に応えようとする。

これの逆パターンで「ゴーレム効果」というものがある。
「こいつはダメなやつだ」と決めつけてしまうと、本当にその通り、ダメになってしまう。

エンハンシング効果
～褒めて伸ばす、が一番！～

エンハンシング効果｜やる気を出す褒め方と注意点とは？ より

「褒めると、相手は伸びる」。
実にシンプルかつ気持ちの良い効果。そりゃそうだ。
ただし「褒め方」には注意しましょう。

よくがんばったね！と、「行動・努力」を褒めるべし。
やっぱ出来る人は違うなぁ、と「才能・能力」を褒めてしまうと、逆にやる気が無くなってしまいます。

まとめ

交渉術としての心理学用語を紹介しました。が、
そもそも最初から嫌われてる・信用されてない、のであれば通用しません。
まず自分の方から、頼まれた仕事をこなし、信用を積み重ねていきましょう。

そして何より、「相手に期待する」「褒める」。
その思いはきっと、あなた自身に返って来る。
お互いに期待し、褒め合おう！（・ω・）

以上。

帯状疱疹に始まり、帯状疱疹に終わった感のある私の10月。悪い流れの時には悪いことが続くもので、呪われているんじゃないかと疑心暗鬼にもなったりします。

そんなわけで、とうとう神社にお祓いに行くことにしました。これで流れが変わってくれればいいんですけどね。

さて、最近毎週帯状疱疹ネタで終わっていた感があるので、今日は話題を変えます。

私の地元からそんなに離れていない有田町に、「陶山神社」という神社があります。

公式ホームページはこちら→http://arita-toso.net/#sp_section3

佐賀県は全国でも知名度はマイナーな部類に入りますが、有田町は「有田＝焼き物」とおそらく誰でも思い付くくらいに有名な町です。よく長崎県と勘違いされるのが佐賀県民としてはつらいところですが（苦笑）

この神社も、「陶」と付くだけあって、鳥居が磁器で出来ていたりします。普通鳥居と言えば金属で赤ですが、ここの鳥居は白ベースです。

テレ朝の「ナニコレ珍百景」にも出たことがありますが、珍百景ネタは鳥居ではありません（爆）

どこの神社もそうと思いますが、陶山神社も本殿に着くまでの参道にはいくつか階段があります。その1つ目の階段を上り終わったところに、

踏切と線路があります。参道の途中で線路が通っている神社はいくつかあるかもしれませんが、階段を登り終わったすぐ、というのはたぶんここしかないと思います。だから珍百景に選ばれたと思うわけで（笑）

ちなみに、写真を見て違和感を感じられたと思いますが、有田陶器市期間中は人が多いのでここで電車待ちをしていたら危ないということで、この階段は通行禁止になります。安心してください、迂回路はありますよ（古）

ところで、私がどこでお祓いを受けたかというと…

この神社ででした。

高いところにお札を掲げるのが良いと聞きますが、マンションは適当な高いところがないので、いい場所を思いつくまで、とりあえず医局の私のロッカーの上に置いています（笑）

それにしても表記が…。もう「佐賀医科大学」ではなくなって15年以上経つから、そろそろ「佐賀大学医学部」に張り替えたらいいのに。

肥前精神医療センター＠吉野ヶ里町

先日、肥前精神医療センターにて開催された佐賀精神科集団会を受講してきました。

特別講演として、同センターに勤めている佐川先生の「発達性トラウマの視点からの介入」発表が凄く勉強になりました。
一部内容について紹介いたします。

「なぜ人は挑戦できないのか？」神経科学から見た人材育成～ポリヴェーガル理論 2019.10.08
カウンセリング＆セラピー　AROHAM
HOME/こころのこと/ポリヴェーガル理論とは 2017.12.04　より

ポリヴェーガル理論

アメリカ・イリノイ大学精神医学部名誉教授のスティーブン・ポージェスが提唱した理論。

今まで自律神経による自己調整・環境適応は「交感神経」と「副交感神経」の２種類によって調整されていると考えられてきました。
ポリヴェーガル理論では
「背側迷走神経（副交感神経）」
「交感神経」
「腹側迷走神経（副交感神経）」
の３種によって自己調整・環境適応が行われており、その使用は生命の進化の段階にヒエラルキーが形成されていると説明しています。

胎児も母体の中で魚→トカゲ→ヒトのように、胎内で進化を辿る。

この神経の発達の過程を順序立てて理解することはヒトの落ち着いた状態やストレス状態（圧倒やフリーズなど）を見極めるのに役立つ。また3つの神経系の特徴を知ることで、クライアント（や自分）の自動反応を理解したり、過剰な反応を予防することにも役立つでしょう。

（要約すると…）
背側-迷走神経が最も古い（爬虫類時代）神経で、「動かなくなる（死んだふり、スリープ状態）」。
交感神経は２番目に古い（哺乳類時代）神経で、「戦う・逃げる（緊張・警戒）」。
腹側-迷走神経が最も新しい（人間の）神経で、「他者との関り、安心感（リラックス）」。

https://themovementparadigm.com/how-to-map-your-own-nervous-sytem-the-polyvagal-theory/
”polyvagal”でググったら出てきた。

精神科臨床においては…

具体的な例として、被虐待経験をもつ子供が、非行や自傷に走ってしまうケース。
上記３種類の神経がバランス良く発達していかないと、様々な弊害を引き起こす。

背側迷走神経が過剰にはたらくと「解離症状（意識消失、動けなくなる等の症状）」を引き起こしたり
交感神経が過剰にはたらくと、常に攻撃的、怒りっぽくなり対人トラブルが頻発。
腹側迷走神経が発達しないままだとリラックス、人に心を許すことが出来ないままとなり、いくら支援の手を伸べられても孤立・自滅の道を突き進んでしまったり。

こうした「生きづらい人」というのは、精神科においてはよく出会います。
ここでポリヴェーガル理論を意識すると、「この人はどの神経が過剰で、どの神経が弱い」「状況と、はたらく神経がかみ合ってない」といった視点から問題点を認識し、治療計画を立てやすくなると思われます。

「今ここ」神経系エクササイズ　「はるちゃんのおにぎり」を読むと、他人の批判が気にならなくなる。
浅井咲子 (著), 大越京子 (イラスト)
出版社 : 梨の木舎
ISBN-13 : 978-4816617072

上記本を紹介されました。

神経発達には５感が大事。触ったり、握ったり、聞いたり、見たり。
子供だけでなく、大人でも効果はあるそうです。

まとめ

自律神経は３種類あるとの説、それがポリヴェーガル理論。
これを意識しながら診察することで、PTSDなどのトラウマを抱える患者さんにアプローチしていく。
それが最近の主流となりつつあるようです。どんどん勉強、取り入れていこう（・ω・）

以上。

第112回医師国家試験の問題および正答について より

112-C12 心神喪失の状態で殺人未遂を犯し、不起訴処分になった者の指定入院医療機関について定めた法律はどれか。

ａ 刑 法
ｂ 医師法
ｃ 医療観察法
ｄ 地域保健法
ｅ 精神保健福祉法

正解はC。
国家試験にも出た、この法律について紹介します。

厚生労働省　ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 福祉・介護 > 障害者福祉 >
心神喪失者等医療観察法（心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律）　より

概要：心神喪失又は心神耗弱の状態（精神障害のために善悪の区別がつかないなど、刑事責任を問えない状態）で、重大な他害行為（殺人、放火、強盗、強制性交等、強制わいせつ、傷害）を行った人に対して、適切な医療を提供し、社会復帰を促進することを目的とした制度。

上図に載ってない部分を含めて解説。

国立研究開発法人　国立精神・神経医療研究センター　精神保健研究所　司法精神医学研究部 より

刑事責任能力鑑定

起訴前鑑定
検察官がその事件を起訴するかどうかを判断する際に、参考として行われるもの。通常の勾留期間中に半日～１日で行われる「簡易鑑定」と、通常２ヶ月程度の鑑定留置期間を別途もうけて行われる「起訴前本鑑定」とがあります。
起訴後に裁判所の判断で行われるのが「公判鑑定」です。最近では公判前整理手続きのなかで行われることも多く、とくにこの場合を「公判前鑑定」と呼んで区別することもあります。

刑事責任能力とは

１．責任無能力（心神喪失）＝無罪
…精神の障害によって、善悪の判断をする能力またはその判断にしたがって行動をする能力が失われている状態。
２．部分責任能力（心神耗弱）＝減刑
…精神の障害によって、善悪の判断をする能力またはその判断にしたがって行動をする能力が著しく障害されている状態
３．完全責任能力＝有罪
…能力が障害されていたとしても「著しい」に達しない状態。
という３つに区別されています。

責任能力についての鑑定書の書き方、具体例を含めた詳細な解説が上記サイトで公開されてます。
７つの着眼点（動機の了解可能性、犯行の計画性、違法性の認識、免責可能性の認識、平素の人格に対する異質性、犯行の一貫性、犯行後の行動）など、司法精神医学を志す人は必読。

医療観察法鑑定

医療観察法の審判にあたって、その判断材料を得るために行われるもの。医療観察法の処遇の３要件「疾病性」「治療反応性（可能性）」「社会復帰要因」について検討されます。

観察法の鑑定入院
最終的な決定が出されて、指定入院医療や指定通院医療の処遇が開始される（あるいは処遇が行われないことが決まる）までの期間、対象者は病院に入院して、標準的な精神医療を受けます。この期間を「（医療観察法の）鑑定入院」と呼びます。

医療観察法の指定入院医療

医療観察法の処遇として行われる、入院医療。全国で標準化されたガイドラインにそった治療が提供されています。急性期（３か月）、回復期（９か月）、社会復帰期（６か月）の３期に分けて目標設定を行い、多職種チーム医療を基本とした治療を行っています。
半年ごとに入院の延長が必要かどうかについて、地方裁判所の審判による決定を受けます。症状が改善して地域での生活ができるようになると、地方裁判所における退院の審判決定を経て、指定通院医療に移行します。

補足

厚生労働省　指定入院のガイドラインより

こんな感じで、様々な観点・評価をきめ細かにチェックしていくことになります。

法律制定の背景・歴史…

相当長く、複雑な内容になるため、今回は控えます。
この法律は制定まで紆余曲折あり、今もなお賛否両論あるため、私自身うまく纏めきれる自信が未だありません。引き続き、勉強してまいります。

以上。

【学生さんの病院見学について】

（｀・v・）「先日、臨床実習ワーキンググループに参加してきました。学生さんの”病院見学”について、制限見直しになりそうです。」
（｀・v・）「現在、新型コロナ流行地域である”東京・神奈川・大阪”への移動、学生さんは原則禁止としていました。やむを得ず行った場合には、佐賀に帰ってきてから２週間の自宅待機。」
（｀・v・）「それを撤廃しよう、ということです。何しろ関東圏の学生さん達は既に自由に病院見学をすすめているので、ちょっと格差が生じてしまっています。」
（｀^ω^）「佐賀で学び育ったのだから、できたら佐賀県内の病院に就職してほしいなぁ、僕としては。」

【周産期メンタルヘルスについて】

（´・∀・）「リエゾン担当より。なんだか毎年、右肩上がりにコンサルト件数が増えてます」
（´・∀・）「特に対応が難しいのが、精神疾患合併の妊婦さん。周産期メンタルヘルス、国・自治体を挙げて早期治療・介入に取り組まれていますが…結果として精神科医+産科医とも常駐している我ら佐賀大学病院、佐賀県中の妊婦さんの精神科関連の相談、片っ端から電話かかってくるので」
（´・∀・）「ちょっと対応がパンクしつつあります、どうしましょう…」

（｀・ω・）「県としては国立佐賀病院を”妊娠SOSさが”の拠点にしていますが、精神科医は常駐していませんからね。心理士の先生が頑張っていますけれど、精神科医の対応を要する事態となると、大学病院に相談せざるを得ない」
（｀・ω・）「とは言え確かに、大学病院が全て対応というのも厳しい。もうちょっと各病院と連携を取れるようにしたいんだけど、なかなか予算が下りなくて…」
（｀・ω・）「引き続き交渉していきます。ごめん、それまで頑張って！」

（・ω・）周産期メンタルヘルスについては、また後日まとめていきたいと思います！

【芋ほり】

（｀〇-〇）「今日、病棟の中庭で芋掘りやります。手の空いている先生方、ぜひ振るってご参加を」
（・ω・）よっしゃ掘りまくるぞ

～お昼休み、雑談～

（・ω・）！あの姿は！
（｀〇-〇）「お、某病院に派遣中の某医員だ」
（´〇∇〇）「お疲れ様です、また用事あって来ましたー」
（σ‿　σ）「気を付けて！インタビュー記事にされちゃいます」
（｀〇-〇）「アリを観察してたら記事にされたよ僕」
（´〇∇〇）「？？」

（・ω・）最近、いかがお過ごしですか？
（´〇∇〇）「相変わらず本読んだりリングフィットしたりして過ごしてます」
（σ‿　σ）「夢中になると『リングフィット攻略のために筋トレ』すると聞きました」
（｀〇-〇）「マジか」
（´〇∇〇）「あー、それ本当です！いつの間にかどんどん健康的な体になりますよー」

（σ‿　σ）「来年の人事、どうなりますかねー？」
（´〇∇〇）「僕は電車通勤だから…場所によってはきついです」
（σ‿　σ）「引っ越すにしても、できれば都会に住みたいです、鳥栖とか」
（・ω・）分かります！フレスポ鳥栖、楽しいですよね！
（σ‿　σ）「私はプレミアムアウトレット行くのが好きですー」

（｀〇-〇）「そういえば君に、言語人類学の本を貸したいと思っていたんだ」
（´〇∇〇）「ありがとうございます、ぜひ」
（｀〇-〇）「ちなみに上下巻で600ページある」

21世紀の啓蒙 上: 理性、科学、ヒューマニズム、進歩
ISBN-13 : 978-4794224217
（｀〇-〇）「君は勉強熱心だからね、つい本を貸したくなっちゃうんだ」
（´　∇　）〇〇「はわわ」

（・ω・）今日も平和な医局だなあ

以上。

心理学のすべてがわかる本　ISBN978-4-05-406747-9
第６章　自分のための心理学
５.やる気を出すための心理学　より

「出来たらご褒美がもらえる」という報酬による動機づけを「外発的動機づけ」と言う。
報酬が無くても「行動そのものが楽しい」という動機づけを「内発的動機づけ」と言う。

で、どっちが良いの？…実験した結果、

「出来たら報酬あげます」と伝えたグループよりも
報酬について何も伝えなかったグループの方が、出来が良かった。意外！

結論として、内発的動機づけの方が強い。
また、報酬を約束することで逆にやる気を削いでしまうことを「アンダー・マイニング効果」と言う。

しかし当然ながら、「こんなの無理だよ…」という達成できそうにない目標だと、やる気は出ない。
「自分ならできる、やれる！」という自己効力感を持つことが必要であり、そのためには目標設定が重要。

では、どう目標設定するのが適切か？…実験した結果（心理学者は実験好きだ）、

「長期目標（１週間で〇〇）」「そもそも目標なし」のグループよりも
「短期目標（１日で〇〇）」のグループの方が、大きく自己効力感が高まった。

６.原因帰属理論

どんなに頑張っても失敗することはある。そりゃ仕方ない。
ただ、失敗の「原因」をどこに見出すか？（原因帰属）次第で、やる気は大きく変わる。

ラン‐タン －情報デザイン × 認知心理学 で 学び をデザインする
原因帰属理論とは？８パターンの原因帰属を理解して、行動とモチベーションを改善しよう より

自分の問題（内部）、他人の問題（外部）
いつものこと（安定）、たまたま（不安定）
変えられる（統制可能）、変えられない（統制不可能）
…の組み合わせによって、８種類に分類される。

では実際、どの原因帰属が良いの？　については、
「答えは無い」
みたいです。状況、バランスによって使い分けるべし。

統制不可能、外部「あいつが悪い、運が悪い」ばかりでは成長しないけど、
統制可能、内部「自分の努力不足！」ばかりではハードルが高くなり過ぎて潰れる。
「自分で、こうすれば良かったなー」「いや今回は流石にどうしようもなかった」と、適度に使い分けよう。

「最近調子が悪いなぁ」と感じる人は、いま一度、自分の原因帰属を意識して振り返ってみよう。
どこかに偏ってないか？いつも自分のせい、他人のせいにしてないか？
それを見直すだけで、あなたのモチベーションは大きく変わるかもしれない。

まとめ

「これを乗り越えたらご褒美だ！」は、ほどほどに。
内発的動機づけを重視しよう。仕事・勉強を楽しめるようになれば最高だ。
そして目標設定は「短く」を意識しよう。
行き詰ったとき、原因帰属を意識して振り返ろう。
自己効力感を高めていこう。自分なら出来る！（｀・ω・´）b

以上。

第112回医師国家試験の問題および正答について
より。問題と正答ぜんぶ公開されている。とりあえず第112回の問題からチョイス。
参考文献は精神症候学（ISBN 978-4-335-65141-0）、現代臨床精神医学（ISBN 978-4-307-15067-5）など。

第112回 A問題 第6問（以下、112-A6と略記）

睡眠について正しいのはどれか。
ａ 夢を体験するのは浅いノンレム睡眠の時期である。
ｂ 深いノンレム睡眠は朝方に向けて減少する。
ｃ レム睡眠は緩徐な眼球運動が特徴である。
ｄ 乳幼児ではレム睡眠が成人より少ない。
ｅ 総睡眠時間は青年期以降一定である。

睡眠のキホン

「最初は深く、だんだん浅くなっていく」というイメージで覚えよう。
だって起きる瞬間は「夢から覚める」。一番浅くなってるわけだし。
赤ちゃん、子供は寝まくってる。（お昼寝タイム）
高齢者ほど短く、浅くなっていく。（おじいちゃんは早起き）

Rapid Eye Movements（REM）睡眠
夢を見ている浅い睡眠。身体は動いてないけど、目玉は“急速に”動いているらしい。

よって、
ａ 夢を体験するのは浅いノンレム睡眠の時期である。　x　浅いのはレム睡眠。
ｂ 深いノンレム睡眠は朝方に向けて減少する。〇　正解。
ｃ レム睡眠は緩徐な眼球運動が特徴である。　x　”Rapid”、急速。
ｄ 乳幼児ではレム睡眠が成人より少ない。　?　（参考文献に載ってなかった…）
ｅ 総睡眠時間は青年期以降一定である。　x　おじいちゃんは早起き。

112-A26

67 歳の女性。不眠を主訴に来院した。１か月前から夜になると両足に虫が這うような不快な感覚を自覚していた。この不快感は安静にしていると増強するが、足を動かすことで軽減する。かかりつけ医からは経過をみるように言われたが良くならず、足を動かしたい欲求が強く寝つけなくなり受診した。四肢の筋トーヌスは正常で筋力低下を認めない。腱反射は正常で、Babinski 徴候は陰性である。感覚障害と小脳性運動失調とを認めない。歩行に支障はなく、日常生活動作にも問題はない。血液生化学検査では血清フェリチンを含めて異常を認めない。
適切な治療薬はどれか。
ａ β 遮断薬
ｂ 筋弛緩薬
ｃ 抗コリン薬
ｄ ドパミン受容体作動薬
ｅ アセチルコリンエステラーゼ阻害薬

医療法人東横会　たわらクリニック　むずむず脚症候群 より

むずむず脚（レストレスレッグス）症候群。
・脚の不快な感覚のため、脚を動かしたくてたまらなくなる
・安静にして、横になったり座ったりしていると症状があらわれる、または強くなる
・脚を動かすと、不快な感覚が軽くなる
・夕方から夜にかけて症状が強くなる
といった症状が特徴。ドパミンの機能障害や鉄が関与していると言われている。
精神科のお薬の副作用で生じることがある。（ドパミンを抑える作用の薬）
副作用なら原因薬の減量・中止が望ましいが、原因不明で発症するケースもたまにある。
対策、治療法
・カフェインやアルコール、喫煙を避ける
・鉄分を補充し、バランスのよい食事
・ストレッチやマッサージ
・ドパミンの働きを補う薬、てんかんの薬

よって正解は　ｄ ドパミン受容体作動薬 一択。

112-Ａ42

27 歳の女性。突然起こる動悸や息苦しさを主訴に来院した。約１か月前、出勤時の電車内で突然、動悸と冷や汗が出始め次第に呼吸が荒くなり、｢このまま窒息して死んでしまうのではないか｣という恐怖感に襲われた。途中の駅で電車を降りたところ、症状は約 10 分で軽快した。以後も電車の中と自宅で１回ずつ同様の症状があった。心電図を含めた精査を行ったが、異常を認めない。どのような場所にいても｢また症状が起きるのではないか｣という心配が続いている。
このような心配が持続する症状はどれか。
ａ 心気妄想
ｂ 自生思考
ｃ 閉所恐怖
ｄ 妄想気分
ｅ 予期不安

パニック発作…
「動悸、発汗、窒息感、死の恐怖」などから過呼吸を生じる症状。
救急車要請となるケースも多い。
この症状だけで死ぬことは無いが…めっちゃ苦しくて怖い。
繰り返すうちに「もう嫌だー、また起きたらどうしよう」と、”予期不安”を生じる。

ちなみに「パニック”発作”とパニック”障害”って、どう違うの？同じ？」という方へ。
パニック発作は、色々な原因・病気（閉所恐怖症、高所恐怖症、社交恐怖症などなど）で生じることがある。
原因が無いのにいきなり発作が生じるのが「パニック障害」です。
予測・回避困難なため凄く大変な病気。

というわけで　ｅ 予期不安 が正解。

ちなみに他の選択肢…
心気妄想：「病気に違いない！」という妄想。
自生思考：「関係ない思考が勝手に浮かんでくる」。軽微な自我障害。
妄想気分：「どこかいつもと違う…！」という漠然とした緊張。
です。

今回はここまで。以上。