昨日、ネットでニュースを見ていたらこんな記事がありました。

「ミロ」がどこにも売ってない？　SNS人気から全国的な品薄に　ネスレ「大人の飲用が広まっている」

（ネスレ日本ホームページより）

左のネスレ ミロ オリジナル240gの方が全国的に品薄状態なのだとか。

ミロ…懐かしいですね。小学校の時はほぼ毎日飲んだ記憶があります。甘いのが好きなので、説明書の倍量入れて飲んだりとかしました（笑）

そして、中学に入ったらパッタリ飲まなくなりました。

ミロと言えば幼稚園児や小学生向けの飲料というイメージでした。実際私がそうだったですが、最近は大人が飲むことも広まっているそうです。

ミロは麦芽飲料ですが、最近は高野豆腐、大豆ミートといったように、植物系の高タンパク食品がブームなようです。大豆ミートは私も何回か食べましたが、これなら大豆と知らなければ肉と思うだろうな、という味でした。

うちの病院に入っている7ー11やド○ールでも、大豆ミートの商品は扱っています。

そう言えば、7ー11で扱っていた大豆ミートバーガーは、1週間ほどで姿を消しました。人気が出なかったのか、ド○ールで大豆ミートバーガーを売り出したのに忖度したのかは分かりません。

しかし、病院内の7－11ではセブンカフェの取り扱いはないので、7－11とド○ールの間で棲み分けしていることは間違いないでしょうね。

医学書出版　精神科研修ノート　改訂第2版
ISBN9784787821904

第２章　精神科研修でマスターすべきこと
C　面接・評価方法
４　カルテの書き方

精神科におけるカルテの書き方について解説します。

記載の原則

①専門家で共有できる形式（専門用語、診断分類など）で、
②患者さんの様子をいきいきと思い浮かべられるような表現を用いて、
③治療の経過と計画をわかりやすく
記載しましょう。

例えば…

S）変わりません。
O）抑うつ状態。
A）薬物療法が必要。
P）薬を処方した。

これでは不合格。

S）何も状況は変わりません。辛くてたまりません。何もやる気がおきず、頭が回りません。
O）表情は暗く、涙を浮かべたまま、俯いたままか細い声で話す。「辛くてたまらない」と、抑うつ気分を示唆する発言をはじめ、意欲低下、思考抑制を示唆する内容の発言がみられる。
A）抑うつ状態であり、抗うつ薬の投与により症状改善をはかる。
P）SSRIを処方する。１週間後に効果を判定し、副作用なければ増量する。

って感じなら、どういう状況で、今後どうしていくか、分かりやすくなると思います。
慣れないうちはSubjective（患者さんの発言内容）が多めになると思いますが、それで構いません。

精神科カルテの特殊性

他の科では重視されない、書く必要が無いけれど、精神科においては重要な情報、って結構あります。
代表的なものを。

住所

訪問看護、デイケア、作業所、などなど
精神科においては多職種・機関での連携が必須。
社会復帰支援のため、どの辺にお住まいかは重要な情報です。

家族構成

同じ病気・症状であっても、独居かそうでないか、家族の支援が得られるか、
逆に家族への支援・介護で本人が疲弊していないか、
把握しておきましょう。

病前性格

もともとの性格。ただし本人の解釈と、周りからの解釈がズレている可能性に注意。

嗜好

精神科の場合、どうしても「原因となるストレス」など嫌なこと、悪いことばかりに目が向きがち。
ですが治療において大事なのは、何が本人にとっての心の支えになるか？というポジティブな情報。
無趣味な人でも、何かしら安心できるひととき、過ごし方ってのは有るハズ。

症状、所見の書き方

表出および体験（主観症状）。行動（客観症状）も併記しましょう。

外観

「最近疲れやすく、よく眠れません」

「最近疲れやすく、よく眠れません」

…同じ発現でも、どっちがヤバそうか分かるハズ。
見た目って大事です。身なり、服装など、印象が分かるように記載しましょう。

病識

いわゆる”病気の自覚”。「どうもないけど無理やり連れてこられた」というケースもあると思いますが、
主訴：なし　…という記載ではカルテとしては不十分。本当に大丈夫なのかどうかわからない。
患者さんの発言、患者さんを連れてきた人の発言、をきちんと書きましょう。

希死念慮

「自殺」のリスク。絶対に見逃してはいけません。
元気そうに見える人でも、実は必死に絶望感と戦っているのかもしれません。
「死ぬほど辛いときがありましたか？」と尋ねておくべきです。

診療記録として

カルテは「開示請求」されることがあります。裁判において判決を左右する資料となるかもしれません。
「第三者や、患者さん本人が読むかもしれない」、ということを忘れずに。
誤解を招く表現になっていないか？患者さんの不利益になってしまわないか？
常に注意しましょう。

以上。

臨床精神医学第49巻第1号　2020年01月28日　アークメディア
強迫症に対する曝露反応妨害法のアップデート─今日からできる臨床応用─　（国立精神・神経医療研究センター）蟹江　絢子・他

ある程度、前提となる知識が求められる濃い内容だったので、補足しながらまとめ。

厚生労働省　みんなのメンタルヘルス総合サイト　強迫性障害

強迫性障害（OCD：Obessive Compulsive Disorder）

自分でもつまらないことだとわかっていても、そのことが頭から離れない、わかっていながら何度も同じ確認をくりかえしてしまう病気。
「ドアに鍵をかけたかな？」「鍋を火にかけたままかも」と、不安になって家に戻ったという経験は多くの人がしていることでしょう。また、ラッキーナンバーなどの縁起にこだわることもよくあることです。
世界保健機関（World Health Organization：WHO）の報告では、生活上の機能障害をひきおこす10大疾患のひとつにあげられています。

意志に反して頭に浮かんでしまって払いのけられない考えである強迫観念や、
ある行為をしないでいられない、強迫行為などの症状をきたす。
自分で「やりすぎ」「無意味」とわかっていてもやめられません。

代表的な強迫観念と強迫行為
汚れ・感染を恐れて洗いまくる「不潔恐怖と洗浄」
誰かに危害を加えたかもしれない…という「加害恐怖」
戸締まり、ガス栓などへの「確認行為」
決められた手順でないと気が済まない「儀式行為」
不幸・幸運な「数字へのこだわり」
常に同じでないと気が済まない「物の配置、対称性などへのこだわり」

治療法
再発予防効果が高い「曝露反応妨害法（ERP:Exposure & Rresponse Prevention）」が代表的な治療法です。
汚いと思うものをさわって手を洗わないで我慢する、留守宅が心配でも鍵をかけて外出し、施錠を確認するために戻らないで我慢する、などです。こうした課題を続けていくと、強い不安が弱くなっていき、やがて強迫行為をしなくても大丈夫になっていきます。
薬による治療
抑うつ、強い不安感に対し、抗うつ薬のSSRI(セロトニン再取り込み阻害薬)を使用。うつ病よりも高用量で、長期間の服薬が必要です。

新しいタイプのERP（暴露反応妨害法）

ここから論文の内容。
といっても斬新なやり方、というわけではなく”他の治療法と組み合わせ”が主な内容でした。

①制止学習理論に基づくERP

「制止学習理論」でGoogle検索したら日本認知・行動療法学会　第43回大会での発表スライドがヒットしました。（…これ一般公開して良いやつなんだろうか？良く分からんのでリンクは避けます。各自ググって下さい。）
難解な理論っぽいけど、要するに「暴露すると、どうなると思う？何が恐い？」と前置きすることで学習効果を高める方法みたいです。
（この理論は私も知らなかった。今後、勉強してまいります。ひとまず今回は紹介まで。）

②第三世代CBT　+　ERP

第三世代の認知行動療法（CBT：Cognitive Behavioral Therapy）を組み合わせる。代表的にはマインドフルネスなど。

モチラボ　マインドフルネスとは何か？
ただ暴露反応妨害で「手を洗うな！確認するな！」を強いられるのは結構きつい。自分を客観視する訓練も一緒にすすめることで、治療抵抗・拒否・中断を防ぎ、有効性向上をはかる。

③家族を巻き込んだERP

強迫性障害では、患者本人だけでなく家族も巻き込まれているケースが少なくない。（「手洗い用の消毒液１０本買ってきて！」「戸締りし忘れたかもしれないから今すぐ見てきて！」ってな感じで。）振り回されている家族も疲弊しがち。
家族も一緒に治療に参加することで家族のストレスも減り、結果的に治療も成功しやすい。

④薬物療法　+　ERP

抗うつ薬（SSRI）を併用するだけでなく、DCS：D-cycloserine（NMDA 受容体部分作動薬）などの”認知増強薬”が有効ではないか？という研究が進んでいるとのこと。（調べたけど日本では売ってないっぽい…今後に期待。）

⑤テクノロジー応用ERP

「そもそも強迫性障害治療の専門家が見つからん！」「病院に行くのがハードル高い！」という人に。
治療用のスマホアプリがあるそうです。（Mayo Clinic Anxiety Coachというアプリが紹介されていました。ただし英語のみ。日本語版は未だ出てません。）

まとめ

強迫性障害は頻度の高い疾患ですが、重症になると治療に難渋することが少なくありません。「気にしない、こだわらない」ように自分を変えるのは相当難しいもの…ですが、不可能ではありません。治せます。まずは「変わることができる！」と自分を信じることから。
治療にあたる若手精神科医のみなさん、自信をもって「この病気は治せます！」と言える日が来るよう、最新の知見を学び、修行を積んでいきましょう！
…私もまだまだ修行中。がんばるぞ！（・ω・）

以上。

【若者よ、学会発表に備えよ！】

（｀・ω・）「専門医プログラム、みなさん進行状況どうですか？専門医取得のためには学会発表経験が必要です。ぼちぼち、学会で発表するテーマとか決めておいてね！若手の皆さん、指導医の先生に相談しておいてくださいね！」
（｀・ω・）「あと某病院に派遣中の某医員にも伝えといてね！」

【外来建て替え工事、まもなく終了】

（´-ω-）「外来部門より。いよいよ来週から、新しい外来棟を見学できます」
「おお」「ついに」「綺麗になったのかな」
（´-ω-）「事前に許可をとる必要があります。みんなで日程合わせて行きませんか。」
（｀・ω・）「来週の医局会が終わった後、行きましょうか！
（｀・v・）「診察室の割り振り、荷物置き場所どうしましょう？僕、結構いろんな心理検査用の荷物があるので」
（｀・ω・）「実際に見てから決めましょう！」

【OSCE】

（´=ω=）「まもなくOSCEがあります。評価者…要するに試験監督ですね、割り振り決めましょー」

OSCE（医学部）基本情報～オスキーの対策は？不合格になったら？【2019年度版】

【驚愕！医局会存亡の危機！】

（´=ω=）「いよいよ外来が移り、外来の曜日も変わります。」
（´=ω=）「…医局会、どうしましょ？」
（´=ω=）「これまで毎週水曜日でしたが、今後は水曜日が外来になるので…」
「なんてこった」「どうしよう」「日記ネタが無くなってしまう」「というか未だ対策考えてなかったんスか医局長」「てへへ」「月曜日にやる？」「外来日だから無理ですよぉ」「そもそも月曜日って祝日多いし」「もう定期じゃなくて臨時で開催するとか」
（｀・v・）「webでやる…とか？」
（´・∀・）「リエゾンカンファレンス、どうしましょう…結構時間かかりますし」
（´=ω=）「ひとまず准教授が以前おっしゃってた案を採用しようかと！」

（´=ω=）「（｀-ω-）『週１回だけ集まるとかではなく、とにかく常に、連絡を密に取り続けるのです！』」
（´-ω-）（…私、そんな事言ったっけ？）

（｀・ω・）「月曜日の夕方にやる？外来を早めに終えることが出来れば何とかなるハズ」
（´-ω-）「研究もあるから大変だけど、仕方ありません何とかしましょう」

（´　_ゝ｀）「…症例検討会は？」
「あ」「それもあった」「どうするんスか医局長」「うああ全然考えてなかった」「中止しちゃダメ？」
（｀-ω-）「中止なんてもっての外！大事な勉強の機会です。なんなら若手の先生達だけでやるとか！」
（｀・ω・）「とりあえず月曜日の夕方、医局会の前に短時間集中、で行くしかない！」
（´=ω=）「新患担当日だから、月曜日が忙しくなるなぁ…頑張ります」

【学生実習、研修医指導】

（｀・v・）「学生実習の件ですが、自宅待機の場合に代替課題を与えるよう、各科で対応するということになりました。」
（｀・v・）「コロナの影響で臨床実習が控えめになってしまった影響か、”カルテの書き方”を苦手としている学生さんが増えているようです。指導医の先生方、ぜひカルテ指導をよろしくお願いします。」
（｀・v・）「あとコロナとは別に、土砂災害などの場合ですが…実習中止するかどうか、各科の判断でお願いします、とのことでした。」
（｀・ω・）「流石に警報が出た場合は原則、無理して来させないほうがいいと思いますね。」。

（^o^）「あとチーフレジデントから指導医の先生方へ。研修医のカルテ承認、忘れずおねがいしまーす」

業務連絡ばかりになってしまい恐縮。

カルテの書き方については、精神科の場合の注意点など、学生さん・研修医さん向けに後日まとめていきたいと思います。

以上。

良問が多いと気付き、引き続き解説。
本当は臨床問題（〇〇歳、〇〇の症状で～…という長文問題）も扱いたいけど、尺の都合で控えます。ご容赦を。

112-B31 83 歳の女性。右大腿骨頸部骨折のため手術を受けた。手術当日の夜は意識清明であったが、手術翌日の夜間に、死別した夫の食事を作るために帰宅したいなど、つじつまの合わない言動が出現した。これまで認知症を指摘されたことはない。この病態について正しいのはどれか。
ａ 生命予後は悪化しない。
ｂ 抗精神病薬は禁忌である。
ｃ 認知症の初発症状である。
ｄ 意識の混濁が短時間で変動する。
ｅ ベンゾジアゼピン系薬剤が適応である。

せん妄

せん妄予防のコツ　静岡がんセンターの実践
ISBN978-4-7911-0962-3

せん妄の誘因で注意しなければならないもののひとつが「医薬品誘発性せん妄」です。
特にオピオイド、ステロイド、ベンゾジアゼピン系睡眠薬・抗不安薬によるせん妄誘発はよく経験されます。
特に高齢者の入院治療場面においては、ベンゾジアゼピンは”飲んでも中断しても問題が起こりやすい薬剤”であることに留意する必要があります。（誘発or離脱）

（カプラン臨床精神医学テキスト第３版によると）せん妄は予後不良の兆候でもあります。せん妄患者の３ヶ月死亡率は23～33％、１年死亡率は50％に達します。

不穏時指示については一般的に、抗精神病薬の使用が推奨されています。

転倒リスクが高まる「せん妄」対応法

「認知症は進行がゆっくりで、症状に大きな変化はありません。一方、せん妄は突然出現することが多く、しかも１日のうちで症状が変動することが特徴です。うつ病では一般的に記憶に問題がなく、見当識障害はあまり見られません。しかしせん妄は記憶障害や見当識障害が出現することが多いので、これらを手がかりに鑑別するとよいでしょう」

ａ 生命予後は悪化しない。　×　予後不良！
ｂ 抗精神病薬は禁忌である。　×　治療薬として使用される。
ｃ 認知症の初発症状である。　×　認知症とは異なる。
ｄ 意識の混濁が短時間で変動する。　〇
ｅ ベンゾジアゼピン系薬剤が適応である。　×　せん妄を誘発する、むしろ禁忌！

112-D-4 Tourette 症候群について正しいのはどれか。
ａ 乳児期に発症する。
ｂ 発達の退行を伴う。
ｃ 音声チックを認める。
ｄ ６か月以内に症状は消失する。
ｅ 場面による症状の変動を認めない。

Tourettes – the highlights.(YouTube)

難病情報センター　神経系疾患分野|トゥレット症候群(平成22年度)

4. 症状
多くは6歳頃、瞬き、頚振りなどの単純運動チックで始まり、咳払い、発 声など単純音声チックが加わる。ひとつのチックが消失すると新しいチックが出現するなど、2～3週、2～3ヶ月の周期で増悪・寛解を繰り返し、一年以上経 過する。10歳頃より複雑運動チック、複雑音声チックが出現する。「汚言」は複雑音声チックの一種であるが必発ではない。単純チックは思春期以後自然寛解 するが、複雑チックは10歳以後併発症を伴い永続、難治化する。発症は男性優位であり、家族発症が多い。

ａ 乳児期に発症する。　×6歳頃。
ｂ 発達の退行を伴う。　×ADHD、強迫性障害など合併症はあるが「退行」とは違う。
ｃ 音声チックを認める。　〇
ｄ ６か月以内に症状は消失する。　×１年以上経過する。
ｅ 場面による症状の変動を認めない。　×環境調整が大事、との記載あり。

112-F37 正しいのはどれか。２つ選べ。
ａ 感情失禁は適応障害でみられる。
ｂ 両価性はうつ病に特徴的である。
ｃ 自生思考は強迫性障害でみられる。
ｄ 作話は Korsakoff 症候群でみられる。
ｅ 言葉のサラダは統合失調症に特徴的である。

精神症候学 <第2版>
ISBN 978-4-335-65141-0

情動失禁（感情失禁）は感情の質的障害であり、わずかなことで泣いたり笑ったり怒ったりする。主に老年認知症、脳血管性認知症など脳器質性疾患にみられる。

両価性（アンビヴァレンス）は感情の質的障害であり、同一の対象に愛と憎、快と不快など相反する感情を同時に抱くこと。統合失調症に典型的な完全両価性、強迫にみられる不完全両価性、嫉妬妄想の潜伏両価性など。

自生思考（自生観念）は思考体験の障害であり、今考えている内容と何ら繋がりのない考えがひとりでに浮かんでくる現象。自我の統制が緩む、軽微な自我障害ともいえる。

作話は言語活動内容の異常であり、実際に体験しなかったことが誤って追想され、体験したかのように語られる。内容も変化しやすい。当惑作話（記憶減退を埋め合わせる）と空想作話（空想・想像傾向が強く生産的）に分けられる。前者は老年認知症、後者は空想虚言、妄想病、コルサコフ症候群などにみられる。

言葉のサラダは思考の流れ、まとまりの障害。観念同士の意味のある結びつきを欠く支離滅裂が高度になったもの。概念が崩壊し、無意味な語や分の羅列になる。意識清明字の特に統合失調症にみられる。

ａ 感情失禁は適応障害でみられる。　×　認知症、脳血管障害に特徴的。
ｂ 両価性はうつ病に特徴的である。　×　統合失調症に特徴的。
ｃ 自生思考は強迫性障害でみられる。　×　自我障害。（つまり統合失調症、解離性障害と思われる）
ｄ 作話は Korsakoff 症候群でみられる。　〇
ｅ 言葉のサラダは統合失調症に特徴的である。　〇

まとめ

せん妄は臨床で必ず出会う疾患であり、国家試験にも必ず出題される。認知症との鑑別、治療薬・禁忌薬、は抑えておこう。
トゥレット症候群は、小児科領域と被る疾患であり、出会う頻度はそれなりに高いです。
思考の障害については７月２７日の日記でまとめましたが、ぼちぼち感情、妄想、などもまとめていきたい。

以上。

臨床医としては「既に発売されている」薬を使う立場ですが、お薬が市場に広まるまでの過程は医師として必須の知識。
国家試験にも出るので、学生さんも勉強すべし。
若手医師の皆さんにおいては将来、研究に参加する機会があるでしょう。その時のため。

ホーム＞くすりについて＞新薬・治験情報＞治験について より

Q33 1つのくすりを開発するのに、どれくらいの年月がかかりますか。

（1）基礎研究（2～3年）
天然素材（植物・動物・鉱物など）からの抽出（ちゅうしゅつ）や、化学合成・バイオテクノロジーなどさまざまな科学技術を活用して、くすりの候補となる化合物をつくり、その可能性を調べる研究です。

（2）非臨床試験（3～5年）
くすりになる可能性のある新規物質の有効性と安全性を、動物や試験のために人工的に育てた細胞を用いて確認します。また、物質が体の中でどのように吸収され体内に分布していくのか、どのような影響を与えて体の外へ排泄（はいせつ）されていくのかなどを観察したり、物質自体の品質、安定性に関する試験もおこないます。

（3）臨床試験（3～7年）
非臨床試験を通過したくすりの候補が、人にとって有効で安全なものかどうかを調べるのが臨床試験（治験）です（Q34 参照）。

（4）承認申請と審査（1～2年）
くすりとして有効性・安全性・品質が証明された後、厚生労働省に対して承認を得るための申請をおこないます。厚生労働省では、医薬品医療機器総合機構に審査を依頼し、その審査を通過した後に、学識経験者などで構成する薬事・食品衛生審議会の審議を経（へ）て、厚生労働大臣が許可すると、医薬品として製造・販売することができます。

Q34　くすりを開発するうえで重要とされる「治験（ちけん）」とはなんですか。
2.治験の3つのステップ

治験は、3段階にわかれています。
第1相（フェーズI）試験では、少数の健康な人を対象に、副作用などの安全性について確認します。
ごく少量から少しずつ「くすりの候補」の投与量を増やしていき、安全性はどうかについて調べます。また、血液や尿などの中に存在する「くすりの候補」の量を測ることにより、どのくらいの速さで体内に吸収され、どのくらいの時間でどのように体外に排泄されるのかも調べます。
第2相（フェーズII）試験では、少数の患者さんを対象に、有効で安全な用量や用法などを確認します。
どのような効き目を発揮するのか（有効性）、副作用はどの程度か（安全性）、またどのような使い方（投与量・間隔・期間など）をしたらよいか、といったことを調べます。
第3相（フェーズIII）試験では、多数の患者さんを対象に、有効性と安全性について既存の標準薬などとの比較をおこないます。
確認の方法は、現在使われている標準的なくすりがある場合にはそれとの比較、標準的なくすりがないときにはプラセボとの比較が中心になります。これとは別に、長期間使用したときの安全性や安全性がどうかを調べることもあります。

1.治験のルール

治験は、薬事法に基づいて厚生省が定めた「医薬品の臨床試験の実施の基準（GCP）」のルールに従って、次のような手続きと仕組みの下で行われます。
①製薬会社は、治験を担当する医師が合意した「治験実施計画書」を厚生労働省に届け出ます。
②治験審査委員会では「治験実施計画書」が、人権と福祉を守って「くすりの候補」の持つ効果を科学的に調べられる計画になっているか、治験を行う医師は適切か、参加される患者さんに治験の内容を正しく説明するようになっているかなどを審査します。

厚生省の調査終了後に、製薬企業が病院に治験を依頼しますが、治験を依頼する病院は以下のような条件が必要となります。
・十分な医療・検査設備がある
・専門の医師をはじめとして、薬剤師や看護婦などのスタッフが十分に揃っている
・治験の内容を審査する委員会を利用できること
・緊急時には直ちに必要な処置が取れるようになっている

まとめ

お薬の開発・販売には長い年月（９～１７年）を要します。
安全に最大限配慮しますので、「よっしゃ新薬を開発したぞ、さっそく人体実験じゃ！」なんてやり方は認められません。申請・審査などを通し、認められた病院での治験を実施し、十分なデータが得られてようやく市場に出ることになります。
細胞や動物実験で「お、これは効きそう」と思っても、人体に投与した場合の影響、適切な投与量、効果・副作用は、実際に試してみないと分からないことも多いのです。
（なお「本当は効き目が無いハズなのに効果が出てしまう」という「プラセボ」についてはまたの機会に解説したい。…統計学を理解する必要があり、ちゃんと解説しようとすると結構難しいのでご容赦を。）

医薬品副作用被害救済制度

審査をパスして市場に出回っても、後に重大な副作用が判明することもあります。
上記サイトにて、そうした場合の救済制度について解説されています。

臨床医の皆様においては、自分が処方している薬の最新の安全情報について常に注意を払いましょう。
こうした制度の存在を知り、必要な際に患者さんに情報提供するのも医師の責任です。

以上。

場合によっては「こちらの意見・要求」を強気に押し通さざるを得ないこともある。
そんなときに役立つ説得術について、いくつか紹介。

カチッサー効果
～頼むときには、きちんと理由を～

心理資格ナビ より

「自分が他人にしてほしいことや頼みたいことを要求するときに、何かしらの理由付けをすることにより、相手に承認されやすくなる」効果。
「すみません、５枚なのですが、先にコピーを取らせてください。」
よりも、
「すみません、５枚なのですが、コピーをとらなければいけないので、先にコピーを取らせてください。」
と頼んだ方が圧倒的に成功率が高まる。
ただし頼む要求が相手にとって困難な場合は、カチッサー効果は発揮されにくくなる。
あまり理由になっていないような、内容に見合っていないものですと、承諾率が下がってしまう。

フット・イン・ザ・ドア
～頼み事は一貫性を持って～

【マンガで分かる】日常で役立つ心理学＆心理術 より

「新作のカーディガン是非ご覧になってください。」↓
「手触りがとても良いですよ。是非手に取って見てください。」↓
「着心地がいいので、試着してみませんか？」↓
「お似合いですよ。１着いかがですか？」

「小さな要求から大きな要求に徐々にハードルを上げた方が、相手が大きな要求を受け入れてくれる可能性が高くなる」

人は「一貫した行動をとろうとする」ため、それを利用したテクニック。
何か当たり障りのないお願い事をまずしてから、本来して欲しいお願い事をするのです。
そうした方が、相手は普通にお願いするよりも、受け入れてくれる可能性が高くなるかもしれません。
勿論、あまりに繰り返すと「しつこい」と思われてしまうでしょう。

ドア・イン・ザ・フェイス
～大胆に押し切る～

【マンガで分かる】日常で役立つ心理学＆心理術 より

あなたは友人から「金欠だから3万円貸して」と言われたら貸せますか？
その友人が信頼できる人出ない限り、なかなか貸せるひとはいないでしょう。
では、その後「じゃあ3000円だけ貸して、1週間後に返すから」と言ったらどうでしょう。
さっきよりも貸せる人が多くなると思います。

「最初に過大な要求をし、断られてから要求のレベルを引き下げる」という方法。

一度「断わった」ことで相手に罪悪感を抱かせ、次にハードルの低い頼み事をすることで「罪悪感を解消したい」という心理を促し、要求を押し通す。
ビジネス、商売でよく使われている。（引っ越しの見積もり、割引交渉とか。）
ただし最初の要求が過大過ぎると怒られちゃいますし、普段からこればかりだと信用を失ってしまうでしょう。

イーブン・ア・ペニー・テクニック
～小さなお願い～

【マンガで分かる】日常で役立つ心理学＆心理術 より

1分だけ商品の説明をさせてください。
見るだけでいいので、お店に入ってください。
1杯だけ飲みませんか？
このような言葉でつい、相手のお願いを承諾してしまった経験はありませんか？

「ハードルの低いお願いをして、相手に承諾してもらう」テクニック。

相手の心理的な負担を下げるのがポイント。
相手が「それくらいなら構わないや」と応じてくれる程度を、見極める必要がある。
（なお先述のフット・イン・ザ・ドアを乱発してたら「また要求が増えてくるのでは…」と警戒されてしまい、通用しなくなるでしょう）

ピグマリオン効果
～あなたに期待しています！～

ピグマリオン効果とは？　ゴーレム効果・ハロー効果との違いもわかる！ より

「心から期待をかけると、相手がその期待に応えてくれる」というもの。

心理学者のロバート・ローゼンタール氏らが実験。
教師役の人に「この子は伸びしろあるよ！」という情報（実は嘘）を与えたところ、その子は本当に成績が伸びた。
相手に期待をかけることで、相手への接し方が変わり、相手も期待に応えようとする。

これの逆パターンで「ゴーレム効果」というものがある。
「こいつはダメなやつだ」と決めつけてしまうと、本当にその通り、ダメになってしまう。

エンハンシング効果
～褒めて伸ばす、が一番！～

エンハンシング効果｜やる気を出す褒め方と注意点とは？ より

「褒めると、相手は伸びる」。
実にシンプルかつ気持ちの良い効果。そりゃそうだ。
ただし「褒め方」には注意しましょう。

よくがんばったね！と、「行動・努力」を褒めるべし。
やっぱ出来る人は違うなぁ、と「才能・能力」を褒めてしまうと、逆にやる気が無くなってしまいます。

まとめ

交渉術としての心理学用語を紹介しました。が、
そもそも最初から嫌われてる・信用されてない、のであれば通用しません。
まず自分の方から、頼まれた仕事をこなし、信用を積み重ねていきましょう。

そして何より、「相手に期待する」「褒める」。
その思いはきっと、あなた自身に返って来る。
お互いに期待し、褒め合おう！（・ω・）

以上。

帯状疱疹に始まり、帯状疱疹に終わった感のある私の10月。悪い流れの時には悪いことが続くもので、呪われているんじゃないかと疑心暗鬼にもなったりします。

そんなわけで、とうとう神社にお祓いに行くことにしました。これで流れが変わってくれればいいんですけどね。

さて、最近毎週帯状疱疹ネタで終わっていた感があるので、今日は話題を変えます。

私の地元からそんなに離れていない有田町に、「陶山神社」という神社があります。

公式ホームページはこちら→http://arita-toso.net/#sp_section3

佐賀県は全国でも知名度はマイナーな部類に入りますが、有田町は「有田＝焼き物」とおそらく誰でも思い付くくらいに有名な町です。よく長崎県と勘違いされるのが佐賀県民としてはつらいところですが（苦笑）

この神社も、「陶」と付くだけあって、鳥居が磁器で出来ていたりします。普通鳥居と言えば金属で赤ですが、ここの鳥居は白ベースです。

テレ朝の「ナニコレ珍百景」にも出たことがありますが、珍百景ネタは鳥居ではありません（爆）

どこの神社もそうと思いますが、陶山神社も本殿に着くまでの参道にはいくつか階段があります。その1つ目の階段を上り終わったところに、

踏切と線路があります。参道の途中で線路が通っている神社はいくつかあるかもしれませんが、階段を登り終わったすぐ、というのはたぶんここしかないと思います。だから珍百景に選ばれたと思うわけで（笑）

ちなみに、写真を見て違和感を感じられたと思いますが、有田陶器市期間中は人が多いのでここで電車待ちをしていたら危ないということで、この階段は通行禁止になります。安心してください、迂回路はありますよ（古）

ところで、私がどこでお祓いを受けたかというと…

この神社ででした。

高いところにお札を掲げるのが良いと聞きますが、マンションは適当な高いところがないので、いい場所を思いつくまで、とりあえず医局の私のロッカーの上に置いています（笑）

それにしても表記が…。もう「佐賀医科大学」ではなくなって15年以上経つから、そろそろ「佐賀大学医学部」に張り替えたらいいのに。

肥前精神医療センター＠吉野ヶ里町

先日、肥前精神医療センターにて開催された佐賀精神科集団会を受講してきました。

特別講演として、同センターに勤めている佐川先生の「発達性トラウマの視点からの介入」発表が凄く勉強になりました。
一部内容について紹介いたします。

「なぜ人は挑戦できないのか？」神経科学から見た人材育成～ポリヴェーガル理論 2019.10.08
カウンセリング＆セラピー　AROHAM
HOME/こころのこと/ポリヴェーガル理論とは 2017.12.04　より

ポリヴェーガル理論

アメリカ・イリノイ大学精神医学部名誉教授のスティーブン・ポージェスが提唱した理論。

今まで自律神経による自己調整・環境適応は「交感神経」と「副交感神経」の２種類によって調整されていると考えられてきました。
ポリヴェーガル理論では
「背側迷走神経（副交感神経）」
「交感神経」
「腹側迷走神経（副交感神経）」
の３種によって自己調整・環境適応が行われており、その使用は生命の進化の段階にヒエラルキーが形成されていると説明しています。

胎児も母体の中で魚→トカゲ→ヒトのように、胎内で進化を辿る。

この神経の発達の過程を順序立てて理解することはヒトの落ち着いた状態やストレス状態（圧倒やフリーズなど）を見極めるのに役立つ。また3つの神経系の特徴を知ることで、クライアント（や自分）の自動反応を理解したり、過剰な反応を予防することにも役立つでしょう。

（要約すると…）
背側-迷走神経が最も古い（爬虫類時代）神経で、「動かなくなる（死んだふり、スリープ状態）」。
交感神経は２番目に古い（哺乳類時代）神経で、「戦う・逃げる（緊張・警戒）」。
腹側-迷走神経が最も新しい（人間の）神経で、「他者との関り、安心感（リラックス）」。

https://themovementparadigm.com/how-to-map-your-own-nervous-sytem-the-polyvagal-theory/
”polyvagal”でググったら出てきた。

精神科臨床においては…

具体的な例として、被虐待経験をもつ子供が、非行や自傷に走ってしまうケース。
上記３種類の神経がバランス良く発達していかないと、様々な弊害を引き起こす。

背側迷走神経が過剰にはたらくと「解離症状（意識消失、動けなくなる等の症状）」を引き起こしたり
交感神経が過剰にはたらくと、常に攻撃的、怒りっぽくなり対人トラブルが頻発。
腹側迷走神経が発達しないままだとリラックス、人に心を許すことが出来ないままとなり、いくら支援の手を伸べられても孤立・自滅の道を突き進んでしまったり。

こうした「生きづらい人」というのは、精神科においてはよく出会います。
ここでポリヴェーガル理論を意識すると、「この人はどの神経が過剰で、どの神経が弱い」「状況と、はたらく神経がかみ合ってない」といった視点から問題点を認識し、治療計画を立てやすくなると思われます。

「今ここ」神経系エクササイズ　「はるちゃんのおにぎり」を読むと、他人の批判が気にならなくなる。
浅井咲子 (著), 大越京子 (イラスト)
出版社 : 梨の木舎
ISBN-13 : 978-4816617072

上記本を紹介されました。

神経発達には５感が大事。触ったり、握ったり、聞いたり、見たり。
子供だけでなく、大人でも効果はあるそうです。

まとめ

自律神経は３種類あるとの説、それがポリヴェーガル理論。
これを意識しながら診察することで、PTSDなどのトラウマを抱える患者さんにアプローチしていく。
それが最近の主流となりつつあるようです。どんどん勉強、取り入れていこう（・ω・）

以上。

第112回医師国家試験の問題および正答について より

112-C12 心神喪失の状態で殺人未遂を犯し、不起訴処分になった者の指定入院医療機関について定めた法律はどれか。

ａ 刑 法
ｂ 医師法
ｃ 医療観察法
ｄ 地域保健法
ｅ 精神保健福祉法

正解はC。
国家試験にも出た、この法律について紹介します。

厚生労働省　ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 福祉・介護 > 障害者福祉 >
心神喪失者等医療観察法（心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律）　より

概要：心神喪失又は心神耗弱の状態（精神障害のために善悪の区別がつかないなど、刑事責任を問えない状態）で、重大な他害行為（殺人、放火、強盗、強制性交等、強制わいせつ、傷害）を行った人に対して、適切な医療を提供し、社会復帰を促進することを目的とした制度。

上図に載ってない部分を含めて解説。

国立研究開発法人　国立精神・神経医療研究センター　精神保健研究所　司法精神医学研究部 より

刑事責任能力鑑定

起訴前鑑定
検察官がその事件を起訴するかどうかを判断する際に、参考として行われるもの。通常の勾留期間中に半日～１日で行われる「簡易鑑定」と、通常２ヶ月程度の鑑定留置期間を別途もうけて行われる「起訴前本鑑定」とがあります。
起訴後に裁判所の判断で行われるのが「公判鑑定」です。最近では公判前整理手続きのなかで行われることも多く、とくにこの場合を「公判前鑑定」と呼んで区別することもあります。

刑事責任能力とは

１．責任無能力（心神喪失）＝無罪
…精神の障害によって、善悪の判断をする能力またはその判断にしたがって行動をする能力が失われている状態。
２．部分責任能力（心神耗弱）＝減刑
…精神の障害によって、善悪の判断をする能力またはその判断にしたがって行動をする能力が著しく障害されている状態
３．完全責任能力＝有罪
…能力が障害されていたとしても「著しい」に達しない状態。
という３つに区別されています。

責任能力についての鑑定書の書き方、具体例を含めた詳細な解説が上記サイトで公開されてます。
７つの着眼点（動機の了解可能性、犯行の計画性、違法性の認識、免責可能性の認識、平素の人格に対する異質性、犯行の一貫性、犯行後の行動）など、司法精神医学を志す人は必読。

医療観察法鑑定

医療観察法の審判にあたって、その判断材料を得るために行われるもの。医療観察法の処遇の３要件「疾病性」「治療反応性（可能性）」「社会復帰要因」について検討されます。

観察法の鑑定入院
最終的な決定が出されて、指定入院医療や指定通院医療の処遇が開始される（あるいは処遇が行われないことが決まる）までの期間、対象者は病院に入院して、標準的な精神医療を受けます。この期間を「（医療観察法の）鑑定入院」と呼びます。

医療観察法の指定入院医療

医療観察法の処遇として行われる、入院医療。全国で標準化されたガイドラインにそった治療が提供されています。急性期（３か月）、回復期（９か月）、社会復帰期（６か月）の３期に分けて目標設定を行い、多職種チーム医療を基本とした治療を行っています。
半年ごとに入院の延長が必要かどうかについて、地方裁判所の審判による決定を受けます。症状が改善して地域での生活ができるようになると、地方裁判所における退院の審判決定を経て、指定通院医療に移行します。

補足

厚生労働省　指定入院のガイドラインより

こんな感じで、様々な観点・評価をきめ細かにチェックしていくことになります。

法律制定の背景・歴史…

相当長く、複雑な内容になるため、今回は控えます。
この法律は制定まで紆余曲折あり、今もなお賛否両論あるため、私自身うまく纏めきれる自信が未だありません。引き続き、勉強してまいります。

以上。